Zusatzversicherung mit Vorerkrankung: Warum die Kasse genau hinschaut
Die Grundversicherung nimmt jede Person unabhängig vom Gesundheitszustand auf. Bei Zusatzversicherungen gilt das Prinzip der freien Risikoprüfung: Die Kasse darf ablehnen, nur teilweise versichern oder Leistungen für bestehende Leiden ausschliessen. Die Kasse ist dabei nicht an einen öffentlichen Kriterienkatalog gebunden, und der Entscheid kann je nach Produkt unterschiedlich ausfallen. Comparis fasst das so zusammen, dass bestehende Leiden nicht versicherbar sind und die Kostenübernahme dafür auch ohne ausdrücklichen Vorbehalt im Vertrag verweigert werden kann.
Eine Vorerkrankung bedeutet für den Versicherer ein bekanntes Risiko, doch automatisch folgt daraus keine Absage. Beim Vorbehalt in der Zusatzversicherung beurteilt die Kasse Diagnose, Dauer, abgeschlossene oder laufende Behandlungen und das beantragte Produkt, nach internen Kriterien oder mit einem Vertrauensarzt. Wer eine Zusatzversicherung mit Vorerkrankung beantragt, sollte deshalb nicht von einem einheitlichen Massstab ausgehen: Die Kassen entscheiden unterschiedlich.
Diese Vorerkrankungen gehören in den Gesundheitsfragebogen
Laut Comparis fragt der Bogen nach Alter, Grösse und Gewicht, dem Konsum von Zigaretten, Alkohol oder Drogen, abgeschlossenen und laufenden Behandlungen samt Zeitraum und behandelnder Person, aktuellen Beschwerden mit Therapie, geplanten Eingriffen sowie nach früheren Versicherungen und Ablehnungen durch andere Kassen. Eine Vorerkrankung wird also nicht nur als Diagnose, sondern mit Zeitraum und Behandlung erfasst. Auch eine Krankheit vor Vertragsabschluss, die längst abgeheilt ist, kann deshalb in der Antwort stehen müssen, wenn der Bogen danach fragt.
Wer Vorerkrankungen versichern lassen möchte, darf wichtige Punkte nicht auslassen. Bei Unsicherheit empfiehlt Comparis, die behandelnde Ärztin oder den Arzt zu fragen. Genetische Tests kann die Kasse nicht verlangen; bereits bestätigte Risiken müssen aber angegeben werden. Die Stiftung für Konsumentenschutz rät, den Fragebogen selbst auszufüllen und kein unvollständiges Formular zu unterschreiben.
Vorbehalt in der Zusatzversicherung: Definition und Beispiel
Comparis definiert den Vorbehalt als Ausschluss von Leistungen im Zusammenhang mit einer bestimmten Krankheit. Das Beispiel dort: Eine Person mit Heuschnupfen schliesst eine Zusatzversicherung für Komplementärmedizin ab, die Kasse setzt einen Vorbehalt auf Heuschnupfen. Die Behandlung bei einer Naturheilpraktikerin oder einem Naturheilpraktiker für diese Beschwerden müsste sie vollständig selbst bezahlen, die übrige Deckung bleibt bestehen.
Bei Sympany regeln die Allgemeinen Versicherungsbedingungen 2022 für die Produkte der früheren Kolping Krankenkasse die Einzelheiten. Nach Artikel 16.6 darf ein Vorbehalt für Krankheiten und Unfallfolgen gesetzt werden, die bei Versicherungsbeginn bestehen, und für frühere Leiden, bei denen Rückfälle zu erwarten sind. Er wird der betroffenen Person schriftlich mitgeteilt und nennt die Krankheit. Das gilt für diese eine Kasse; andere Versicherer regeln es in ihren eigenen Bedingungen.
Vorbehalt in der Zusatzversicherung: Dauer, Umfang und Aufhebung
Ein Vorbehalt kann laut Comparis befristet oder unbefristet sein; eine übliche Dauer nennt die Quelle nicht. Sympany sieht in Artikel 16.7 dieselbe Wahlmöglichkeit vor. Nach Artikel 16.9 kann die versicherte Person vor Ablauf der Frist auf eigene Kosten nachweisen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist. Ob eine solche Aufhebung möglich ist, hängt von der Kasse und vom Vertrag ab.
Fragen Sie vor der Annahme gezielt nach: Welche Krankheiten, Folgen und Leistungen sind erfasst, wie lange gilt der Vorbehalt, und wie läuft eine Überprüfung ab? Lassen Sie sich die Antworten schriftlich geben und bewahren Sie sie bei den Vertragsunterlagen auf. Ein scheinbar umfassender Schutz verliert viel von seinem Wert, wenn genau die Kosten, die Sie erwarten, im Vorbehalt liegen.
- Die genau bezeichnete Diagnose oder Beschwerde
- Folgen und Komplikationen, die im Ausschluss mitgemeint sind
- Betroffene Leistungen: Aufenthalt, Sitzungen, Material
- Dauer: befristet mit Datum oder unbefristet
- Das Verfahren für eine spätere Überprüfung
Vorbehalt oder Karenzfrist: zwei verschiedene Mechanismen
Der Vorbehalt zielt auf eine bestimmte Krankheit, die Karenzfrist trifft dagegen alle Leistungen einer Deckung in den ersten Monaten. Die Stiftung für Konsumentenschutz erklärt das in einem Merkblatt von 2017 am Beispiel der Zahnversicherung: Bei sechs Monaten Karenzfrist sind Behandlungen im ersten halben Jahr nicht versichert. Sinn der Frist ist, bereits geplante Behandlungen von der Deckung auszunehmen.
Welche Wartezeiten gelten, steht im Vertrag. Bei Sympany erwähnen die allgemeinen Bedingungen sie nicht; sie stehen laut diesen Bedingungen in den ergänzenden Bestimmungen der einzelnen Produkte. So kann eine Zusatzversicherung mit Vorerkrankung eine allgemeine Wartefrist und zugleich einen Vorbehalt wegen einer Vorerkrankung enthalten. Prüfen Sie beides getrennt im Antrag.
Was die Grundversicherung trotz Vorbehalt bezahlt
Der Vorbehalt betrifft nur die Zusatzversicherung. Die obligatorische Grundversicherung bleibt davon unberührt und vergütet weiterhin, was das KVG vorsieht. Comparis weist darauf hin, dass manche alternative Behandlungen über die Grundversicherung abgerechnet werden können, wenn eine medizinisch ausgebildete Ärztin oder ein Arzt mit anerkannter Methode wie Akupunktur oder Pflanzenheilkunde sie erbringt.
Bevor Sie eine ausgeschlossene Behandlung selbst bezahlen, lohnt sich daher die Rückfrage, ob die Grundversicherung dafür aufkommt. Das hängt von der Therapeutin oder dem Therapeuten, von der Diagnose und von den Voraussetzungen des KVG ab und lässt sich bei der Grundversicherung klären. Das gilt gerade dann, wenn die Zusatzversicherung mit Vorerkrankung nur eingeschränkt zustande kommt.
Verschwiegene Vorerkrankung: Folgen für den Vertrag
Wer bei einer Zusatzversicherung mit Vorerkrankung schweigt, riskiert Leistungskürzungen oder Kündigung. Das Portal ch.ch schreibt, die Kasse könne bei falschen Angaben die Zahlung verweigern oder den Vertrag auflösen. Comparis ergänzt, dass Vorbehalte auch nachträglich angebracht werden können, wenn der Antrag unwahre oder unvollständige Angaben enthielt. Rechtsgrundlage sind die Artikel 4 und 6 VVG, wie sie ein von der FINMA veröffentlichtes Urteil des Waadtländer Kantonsgerichts vom 17. Mai 2005 wiedergibt.
In jenem Fall hatte eine Versicherte alte Krampfadern im Fragebogen nicht erwähnt. Der Versicherer trat rückwirkend vom Vertrag zurück und bot an, ihn mit einem Vorbehalt für Krampfadern fortzuführen. Das Gericht liess die Frage der Verletzung offen, stellte aber fest, dass die Frist von vier Wochen seit Kenntnis der Tatsachen verpasst war; der Versicherer blieb gebunden. Nach der zitierten Rechtsprechung beginnt die Frist erst, wenn der Versicherer vollständig informiert ist. Bei Assura verzichten die Bedingungen von 2022 nach fünf Jahren auf den Rücktritt wegen Anzeigepflichtverletzung, eine Besonderheit dieses Versicherers.
Zusatzversicherung trotz Vorerkrankung: Angebote vergleichen
Ein Angebot mit Vorbehalt lässt sich nicht mit einem ohne vergleichen, und wer Vorerkrankungen versichern will, sollte das früh klären: Bei gleicher Prämie ist die tatsächliche Deckung eine andere. Verlangen Sie jedes Angebot schriftlich, mit dem Wortlaut des Vorbehalts, der Fassung der Bedingungen und dem Beginn der Deckung. Wer eine Zusatzversicherung trotz Vorerkrankung sucht, sollte mehrere Offerten vergleichen, da die Kassen die Kriterien unterschiedlich anwenden.
Die bisherige Versicherung kündigen Sie erst, wenn die neue die Aufnahme bestätigt hat. Gerade eine Krankheit vor Vertragsabschluss kann sonst im neuen Vertrag ausgeschlossen sein, während der alte Schutz bereits weg ist. Die Stiftung für Konsumentenschutz formuliert es im Merkblatt so, dass die neue Kasse die Aufnahme vorbehaltlos bestätigt haben muss. Details von 2017 können sich seither geändert haben, das Prinzip bleibt aber bestehen.