Beschwerde Krankenzusatzversicherung: Die ersten Schritte nach einer Ablehnung
Wer eine Absage oder eine gekürzte Vergütung erhält, sollte zuerst klären, welcher Vertrag überhaupt betroffen ist. Eine Arztrechnung kann die Grundversicherung (KVG), die Zusatzversicherung (VVG) oder beide betreffen. Die Leistungen der Grundversicherung sind gesetzlich festgelegt und bei allen Kassen gleich. Bei der Zusatzversicherung legt dagegen jede Kasse selbst fest, welche Leistungen sie anbietet; das betont auch das Portal Priminfo.
Daraus folgt: Bei der Grundversicherung wird geprüft, ob eine Leistung vom Gesetz gedeckt ist. Bei einer Beschwerde Krankenzusatzversicherung zählt der Vertragstext: gewählte Deckung, Jahreshöchstbeträge, Wartefristen, Ausschlüsse und allfällige Vorbehalte. Eine Beschwerde Krankenzusatzversicherung lebt von Genauigkeit. Wer den Beschwerdegrund an einer konkreten Klausel festmachen kann, wird eher eine konkrete Antwort erhalten als jemand, der die Vergütung bloss «zu tief» findet.
Hilfreich ist zudem, die Begründung der Kasse genau zu lesen. Beruft sie sich auf einen Höchstbetrag, auf eine Wartefrist, auf einen nicht anerkannten Leistungserbringer oder auf einen Vorbehalt, ergibt sich daraus der Punkt, den man im Vertrag nachprüfen kann. Fristen, die der Vertrag oder das Gesetz vorsieht, lassen sich bei der Kasse erfragen; mit der Beschwerde sollte man deshalb nicht zuwarten, bis die Zusammenhänge unklar werden.
Leistung der Zusatzversicherung verweigert: Unterlagen zusammentragen
Wurde die Leistung der Zusatzversicherung verweigert, hilft ein vollständiges Dossier. Die Ombudsstelle der Privatversicherung nennt als Beilagen zum Beispiel Korrespondenz und Vertragsunterlagen. Wer sie schon vor dem ersten Brief zusammenstellt, spart später Zeit.
Für die Beschwerde sind in der Regel folgende Unterlagen nützlich:
- Police und Allgemeine Versicherungsbedingungen, die zum Behandlungszeitpunkt galten
- detaillierte Rechnung des Leistungserbringers
- Abrechnung der Kasse, bei Bedarf auch die der Grundversicherung
- bisheriger Schriftwechsel mit Datum
- kurze, datierte Schilderung des Sachverhalts
Die Streitfrage in einem Satz
Bei jedem Streit mit der Zusatzversicherung gilt: Das Dossier sollte eine einzige Frage beantworten: Warum wurde dieser Betrag nicht übernommen, und auf welche Vertragsbestimmung stützt sich die Kasse? Je klarer die Frage, desto weniger Raum bleibt für eine allgemeine Antwort.
Schriftliche Beschwerde an die Krankenkasse: Aufbau und Belege
Die FINMA hält fest, dass sich viele Probleme schon lösen lassen, wenn man sich zuerst an die Geschäftsleitung des Versicherers wendet. Die Ombudsstelle der Privatversicherung verlangt bei den ihr angeschlossenen Gesellschaften sogar ausdrücklich, dass vorher eine schriftliche Beschwerde mit Bitte um schriftliche Antwort eingereicht wird.
Eine schriftliche Beschwerde an die Krankenkasse sollte Name, Policennummer, Gegenstand der Forderung, die wichtigsten Fakten, die betroffene Vertragsbestimmung und die Bitte um eine begründete schriftliche Antwort enthalten. Den Versandnachweis bewahrt man auf. Bleibt eine Antwort aus, belegt eine schriftliche Erinnerung, dass die Kasse nachgefragt wurde.
Die Ombudsstelle der Privatversicherung nennt für ihre Mitglieder eine Frist von vier Wochen, bis eine Erinnerung angebracht ist. Für Krankenkassen gilt, was im Vertrag und in den Bedingungen steht; die Ombudsstelle Krankenversicherung nennt auf ihrer Seite keine formelle Voraussetzung. Eine schriftliche Beschwerde an die Krankenkasse ist trotzdem der übliche erste Schritt, weil sie den Streitpunkt, das Datum und die Antwort der Kasse festhält.
Streit mit der Zusatzversicherung: Welche Stelle ist zuständig?
Bei einem Streit mit der Zusatzversicherung einer Krankenkasse verweist die FINMA auf die Ombudsstelle der Krankenversicherung. Die Ombudsstelle der Privatversicherung und der Suva stellt ihrerseits klar, dass Streitigkeiten der Kranken-Grund- und Zusatzversicherung bei der anderen Stelle zu melden sind. Bei Versicherern, die der Stiftung der Privatversicherung angeschlossen sind, kann deren Ombudsstelle zuständig sein; die Liste der Mitglieder steht auf ihrer Seite, da viele Versicherer unter mehreren Namen auftreten.
Beim Streit mit der Zusatzversicherung kommt es vor, dass der Fall zwischen zwei Kassen liegt. Wer beide Versicherungen bei verschiedenen Kassen führt, erlebt manchmal, dass jede Kasse auf die andere verweist. Die Ombudsfrau der Krankenversicherung sagte 2013 in der SRF-Sendung Kassensturz, Versicherte würden dann mitunter hin und her geschickt. Ein Versicherer erinnerte 2022 in einer Umfrage daran, dass das Gesetz die Leistungen der Grundversicherung vorschreibt und die Zusatzversicherung erst danach zahlt.
In dieser Lage empfiehlt sich, beide Kassen schriftlich um eine begründete Stellungnahme zu ihrem Anteil zu bitten. Die Abrechnung der Grundversicherung dient als zentrales Dokument, weil sie zeigt, was bereits bezahlt wurde und was bei der versicherten Person bleibt.
Ombudsstelle Zusatzversicherung: Ablauf und Grenzen
Die Ombudsstelle Krankenversicherung steht allen in der Schweiz gegen Krankheit versicherten Personen zur Verfügung, und ihre Dienstleistung ist kostenlos. Anfragen sind per Telefon, über ein Webformular oder per Post möglich. Als Beispiele nennt sie unter anderem eine abgelehnte Kostenübernahme, Schwierigkeiten beim Kassenwechsel, eine unverständliche Abrechnung oder ausbleibende Antworten.
Wer eine Ombudsstelle Zusatzversicherung sucht, landet bei Krankenkassen also in der Regel bei der Ombudsstelle Krankenversicherung. Sie prüft die Unterlagen. Hat die Kasse offenbar einen falschen Entscheid getroffen, sucht sie im Vermittlungsverfahren eine Lösung. Sie ist keine Richterin: Eine Vermittlung kann klären und Positionen annähern, ersetzt aber kein Urteil.
Auch die Ombudsstelle der Privatversicherung beschreibt ihr Verfahren als schriftlich, kostenlos und unabhängig. Sie ist nicht zuständig, wenn bereits ein Gericht mit der Sache befasst ist oder entschieden hat; erklärt sie sich als nicht zuständig, zeigt sie auf, wie man weiter vorgehen kann. Diese Angaben gelten für Streitigkeiten mit privaten Versicherern; bei Krankenkassen ist die Ombudsstelle Krankenversicherung die erste Anlaufstelle.
Beschwerde Krankenzusatzversicherung vor Gericht: vereinfachtes Verfahren und Kosten
Führt die Vermittlung zu keiner Einigung, bleibt der Rechtsweg. Die Ombudsstelle der Privatversicherung weist darauf hin, dass die Parteien ihre Ansprüche weiterhin auf anderem Weg geltend machen können, etwa vor Gericht.
Die FINMA schreibt, dass für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen ein vereinfachtes Verfahren nach der Zivilprozessordnung vorgesehen ist. Im Schlichtungs- und im Entscheidverfahren verlangt das Gericht keine Gerichtskosten. Wer jedoch mutwillig oder bösgläubig prozessiert, kann mit Kosten belastet werden, und Parteikosten können dennoch anfallen.
Auch bei einer Beschwerde Krankenzusatzversicherung vor Gericht ersetzen diese Regeln keine persönliche Rechtsberatung. Bei hohen Beträgen oder komplizierten Klauseln kann es sinnvoll sein, eine Anwältin oder einen Anwalt oder eine Konsumentenorganisation beizuziehen. Weder FINMA noch Ombudsstellen schätzen die Erfolgsaussichten eines Prozesses ein.
Aufsichtsanzeige bei der FINMA: Was sie bewirkt und was nicht
Die FINMA beaufsichtigt Versicherungsunternehmen und schützt Versicherte vor Missbräuchen, entscheidet aber keine Einzelfälle. Privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherern und Versicherten entscheiden nach ihren eigenen Angaben die Gerichte.
Ein Missbrauch liegt vor, wenn Versicherte wiederholt geschädigt werden oder viele Personen betroffen sein könnten, oder wenn eine offensichtlich ungerechtfertigte Ungleichbehandlung vorliegt. Bestätigt sich ein Verdacht, ermittelt die FINMA und ordnet Massnahmen an. Die meldende Person erhält keinen Einblick in die Untersuchung und wird nicht Partei.
Wer der FINMA etwas melden will, braucht eine klare schriftliche Darstellung, das vorgesehene Formular, Kopien der Policen und, falls vorhanden, die schriftliche Stellungnahme des Versicherers. Eine Meldung ersetzt die eigene Beschwerde Krankenzusatzversicherung nicht: beide Wege verfolgen ein anderes Ziel.