Obligatorische Krankenversicherung: Pflicht, Leistungen und Kosten erklärt

Obligatorische Krankenversicherung: Wer muss sich versichern?

Die obligatorische Krankenversicherung betrifft jede Person, die ihren Wohnsitz in der Schweiz nimmt. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) weist darauf hin, dass jedes Familienmitglied einzeln versichert wird, Erwachsene wie Kinder; eine Familienpolice gibt es nicht. Die Versicherungspflicht beginnt spätestens drei Monate nach der Wohnsitznahme. Bei Neugeborenen läuft die Dreimonatsfrist ab Geburt, und die Eltern melden das Kind an.

Wer sich innerhalb dieser Frist anmeldet, ist rückwirkend ab Geburt oder Einreise versichert. Die Krankenkasse vergütet dann die Kosten ab diesem Datum, im Gegenzug sind auch die Prämien ab dann geschuldet. Erfolgt die Anmeldung zu spät, besteht der Versicherungsschutz erst ab dem Tag der Anmeldung, und bei nicht entschuldbarer Verspätung wird ein Prämienzuschlag erhoben. Stellt die vom Kanton bezeichnete Stelle fest, dass jemand die Versicherungspflicht verpasst hat, weist sie die Person von Amtes wegen einer Kasse zu.

Keine obligatorische Krankenversicherung benötigen etwa Personen, die in der Schweiz wohnen, aber im Ausland arbeiten oder nur eine Rente aus einem EU-, EFTA-Staat oder dem Vereinigten Königreich beziehen, sowie für Mitglieder diplomatischer und konsularischer Vertretungen. Über Befreiungsgesuche entscheidet die zuständige kantonale Stelle. Für Grenzgänger gelten eigene Regeln.

Was die Grundversicherung nach KVG bezahlt

Die Grundversicherung KVG übernimmt die Kosten bei Krankheit, Mutterschaft und Unfall. Alle Versicherten erhalten denselben Leistungsumfang. Das BAG hält ausdrücklich fest, dass Versicherer bei der Aufnahme, bei der Wahl der Versicherungsform und bei der Vergütung nicht nach dem Gesundheitszustand unterscheiden dürfen. Das gewählte Modell verändert also nicht, welche medizinischen Leistungen vergütet werden, sondern den Weg dorthin und die Höhe der Prämie.

Wie breit das Angebot ist, zeigt die Beschreibung der CSS. Ein Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung wird ohne Begrenzung bei Kosten und Dauer übernommen, gemäss der Spitalliste des Wohnkantons. Dazu kommen ambulante Behandlungen, Medikamente, Prävention und Impfungen, Hilfsmittel, Spitex, Pflegeheime und Psychotherapie bei einer Ärztin oder einem Arzt.

Mutterschaft, Transport und Kuren

Bei der Mutterschaft nennt die CSS sieben Kontrollen während der Schwangerschaft und eine nach der Geburt, zwei Ultraschalluntersuchungen bei normalem Verlauf, Geburtsvorbereitungskurse bis 150 Franken und höchstens drei Stillberatungen. Transportkosten in der Schweiz werden zur Hälfte übernommen, bis 500 Franken pro Kalenderjahr, Rettungskosten zur Hälfte bis 5 000 Franken. Für Badekuren gibt es 10 Franken pro Tag während 21 Tagen im Kalenderjahr.

Zahnbehandlung, Brille und Ausland: enge Grenzen

Zahnbehandlungen zahlt die Grundversicherung nur bei schweren Erkrankungen des Kausystems oder bei einer schweren Allgemeinerkrankung. Brillen und Kontaktlinsen werden bis zum 18. Altersjahr mit 180 Franken pro Jahr auf Rezept vergütet. Im Ausland sind nur Notfälle gedeckt, in der allgemeinen Abteilung und höchstens bis zum doppelten Tarif des Wohnkantons. Wer darüber hinaus Schutz sucht, prüft separate Zusatzversicherungen.

Aufnahmepflicht und Prämien in der Grundversicherung Schweiz

Gemäss BAG bieten rund fünfzig vom Bund anerkannte Versicherer die obligatorische Krankenpflegeversicherung an. Innerhalb ihres Tätigkeitsgebiets müssen sie jede versicherungspflichtige Person aufnehmen, ohne Vorbehalt und ohne Wartefrist, unabhängig von Alter und Gesundheitszustand, und ohne Gesundheitsfragebogen. Bei freiwilligen Zusatzverträgen gelten dagegen die Bedingungen, die im jeweiligen Vertrag stehen.

Die Prämien der Grundversicherung KVG hängen nicht vom Einkommen ab. Sie müssen kostendeckend sein und unterscheiden sich nach Versicherer, Wohnort und gewählter Versicherungsform, also nach Franchisestufe und eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer. Die Versicherer dürfen die Prämien nach Kanton oder Prämienregion abstufen, wobei die Regionen einheitlich vom Departement festgelegt werden. Bezahlt wird im Voraus, meist monatlich.

Das BAG genehmigt die Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung des Folgejahrs, die Ende September auf Priminfo veröffentlicht werden. Spätestens zwei Monate vor dem Inkrafttreten müssen die Versicherer ihre Versicherten über die neue Prämie informieren, bei einem Start am 1. Januar also bis Ende Oktober.

Franchise und Selbstbehalt in der obligatorischen Krankenversicherung

Die obligatorische Krankenversicherung zahlt nicht ab dem ersten Franken alles, denn Franchise und Selbstbehalt bleiben bei den Versicherten. Die folgenden Zahlen stammen vom BAG und können sich ändern; für das laufende Jahr lohnt sich daher ein Blick in die aktuelle Fassung.

Die ordentliche Franchise beträgt für Erwachsene 300 Franken pro Kalenderjahr, Kinder zahlen bis zum 18. Altersjahr keine. Auf die Kosten über der Franchise fällt ein Selbstbehalt von 10 Prozent an, begrenzt auf 700 Franken pro Jahr bei Erwachsenen und 350 Franken bei Kindern. Mit der ordentlichen Franchise liegt die Kostenbeteiligung einer erwachsenen Person damit bei höchstens 1 000 Franken jährlich, den Spitalkostenbeitrag nicht eingerechnet.

• Wählbare Franchisen für Erwachsene: 500, 1 000, 1 500, 2 000 oder 2 500 Franken pro Kalenderjahr.
• Wählbare Franchisen für Kinder: 100 bis 600 Franken in Stufen von 100 Franken.
• Spitalkostenbeitrag: 15 Franken pro Tag des Spitalaufenthalts.
• Befreit vom Beitrag: Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung bis 25 sowie Frauen bei Mutterschaftsleistungen.

Mutterschaft ohne Kostenbeteiligung

Für spezifische Mutterschaftsleistungen wie Kontrollen, Ultraschall, Geburt, Geburtsvorbereitung und Stillberatung entfällt die Kostenbeteiligung. Ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt bezahlen Frauen auch für die übrige Behandlung keine Franchise und keinen Selbstbehalt, selbst bei einer Krankheit ohne Zusammenhang mit der Schwangerschaft.

Hohe Franchise wählen: Was gilt es zu bedenken?

Eine höhere Franchise senkt die Prämie, verlagert aber das Risiko auf die versicherte Person. Sie muss bei grösseren Behandlungen die Kosten selbst vorschiessen können. Das BAG zählt die wählbare höhere Franchise, die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer und die Bonusversicherung zu den besonderen Versicherungsformen.

Hausarzt, HMO, Telmed: Modelle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Im Standardmodell wählt man die Ärztin oder den Arzt in der ganzen Schweiz frei und kann Fachärzte direkt aufsuchen. Andere Modelle tauschen einen Teil dieser Freiheit gegen eine tiefere Prämie. Das BAG fasst sie unter der eingeschränkten Wahl der Leistungserbringer zusammen, wozu Telefonberatung, HMO und Hausarztmodell gehören; der Versicherer senkt die Prämie entsprechend. Wer in einem EU- oder EFTA-Staat oder im Vereinigten Königreich wohnt, kann keine besondere Versicherungsform wählen.

Die Rabatte unterscheiden sich je nach Kasse, Wohnort und Franchise. Als Beispiel nennt die CSS mindestens 10 Prozent für das Hausarztmodell, mindestens 10,5 Prozent für HMO und mindestens 8 Prozent für Telmed. Laut Vergleichsdienst Moneyland war das Hausarztmodell 2024 mit einem Marktanteil von 38,3 Prozent das häufigste Modell; im Telmed-Modell sind nach Einschätzung der dort zitierten Fachleute rund 20 Prozent der Bevölkerung versichert.

Erste Anlaufstelle und mögliche Folgen bei Verstössen

Jedes dieser Modelle schreibt eine erste Anlaufstelle vor: Hausarztpraxis, Praxis eines Ärztenetzes oder Beratungszentrum am Telefon. Hält man sich nicht daran, muss man bei der CSS bis zu 500 Franken pro Arztrechnung selbst übernehmen. Für Notfälle, Frauenheilkunde, Augenheilkunde oder Mutterschaft bestehen meist Ausnahmen, deren Liste je nach Kasse abweicht.

Krankenkasse oder Modell wechseln: Fristen und Bedingungen

Nach Angaben des BAG können Versicherte spätestens nach einem Jahr die Kasse wechseln. Für einen Wechsel per 1. Januar, unabhängig von Modell und Franchise, muss die schriftliche Kündigung bis zum 30. November bei der bisherigen Kasse eintreffen, nachdem die neue Prämie bekannt ist. Der Poststempel zählt nicht, entscheidend ist der Eingang; das BAG empfiehlt einen eingeschriebenen Brief bis Mitte November. Ein Wechsel per 1. Juli ist mit Kündigung bis 31. März möglich, aber nur aus der ordentlichen Versicherung mit ordentlicher Franchise.

Gleichzeitig mit der Kündigung ist der Antrag bei der neuen Kasse zu stellen. Die bisherige Versicherung endet erst, wenn die neue Kasse schriftlich bestätigt, dass die Deckung lückenlos weiterläuft. Wer noch Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen oder Betreibungskosten schuldet, die bis zur Frist gemahnt wurden und am 31. Dezember offen sind, kann nicht wechseln.

Wer die Franchise senken will, meldet dies ebenfalls bis zum 30. November, eine höhere Franchise darf noch bis zum 31. Dezember gemeldet werden. Von der freien Arztwahl in ein Modell mit eingeschränkter Wahl lässt sich jederzeit im Jahr wechseln, während der Austritt aus einem solchen Modell in eine andere Form bis zum 30. November vorbereitet werden muss.

Prämienverbilligung: Der Kanton entscheidet

Die Prämienverbilligung richtet sich laut BAG an Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen sowie an Kinder und Jugendliche in Ausbildung. Bund und Kantone finanzieren sie, und die Kantone legen fest, wer Anspruch hat. Voraussetzungen, Beträge und Anmeldeverfahren sind deshalb von Kanton zu Kanton verschieden; die zuständige kantonale Stelle gibt Auskunft über das Vorgehen.

Grundversicherung Schweiz und Zusatzversicherung: zwei getrennte Verträge

Die Grundversicherung KVG beruht auf dem Krankenversicherungsgesetz. Zusatzversicherungen, etwa für die halbprivate Spitalabteilung, die Zahnpflege oder die Komplementärmedizin, sind eigene Verträge. Laut BAG muss, wer die Grundversicherung kündigt, nicht auch die Zusatzversicherung beim selben Versicherer kündigen, und der Versicherer kann sie deswegen nicht von sich aus auflösen. Die Kündigungsfristen der Zusatzversicherung sind meist andere und stehen in den allgemeinen Versicherungsbedingungen.

Vor einem Kassenwechsel in der Grundversicherung Schweiz lohnt sich deshalb ein Blick in diese Bedingungen: Die Zusatzversicherung wechselt nicht automatisch mit, und ihre Aufnahme- und Kündigungsregeln unterscheiden sich von jenen, die für die obligatorische Krankenversicherung gelten.