Assurance maladie obligatoire : qui doit s'assurer, et dans quel délai ?
Toute personne qui s'installe en Suisse doit contracter l'assurance maladie obligatoire. Selon l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), chaque membre de la famille, adulte ou enfant, est assuré à titre individuel : il n'existe pas de police familiale unique. L'obligation de s'assurer court au plus tard trois mois après la prise de domicile. Pour un nouveau-né, l'obligation de s'assurer joue aussi : ce délai de trois mois commence à la naissance, et ce sont les parents qui doivent faire la démarche.
Une affiliation faite dans le délai a un effet rétroactif : la couverture remonte à la naissance ou à l'arrivée, l'assureur rembourse les frais pris en charge depuis cette date et les primes sont dues depuis le même jour. Une inscription tardive ne donne droit aux prestations qu'à partir de l'enregistrement et, si le retard n'est pas excusable, elle entraîne un supplément de prime. Lorsque l'autorité désignée par le canton constate qu'une personne n'a pas respecté l'obligation de s'assurer, elle l'affilie d'office et choisit elle-même l'assureur.
Quelques situations échappent à l'assurance maladie obligatoire. L'OFSP cite par exemple les personnes qui vivent en Suisse mais travaillent à l'étranger ou n'y touchent qu'une rente d'un État de l'UE, de l'AELE ou du Royaume-Uni, ainsi que les membres de missions diplomatiques ou consulaires. La décision revient à l'autorité cantonale compétente. Les situations transfrontalières suivent des règles qui leur sont propres.
Les prestations de l'assurance de base LAMal
L'assurance de base LAMal prend en charge les soins en cas de maladie, de maternité et d'accident. Tous les assurés bénéficient du même catalogue : l'OFSP rappelle que les assureurs n'ont pas le droit de faire de distinction fondée sur l'état de santé, ni à l'admission, ni dans le choix de la forme d'assurance, ni au moment du remboursement. Le modèle choisi ne change donc pas les prestations médicales elles-mêmes, seulement la manière d'y accéder et le prix de la prime.
La présentation que la CSS donne de son offre de base permet de mesurer l'étendue de la couverture. Un séjour hospitalier en division commune est pris en charge sans limite de coût ni de durée, dans le cadre de la liste hospitalière du canton. Elle mentionne aussi les traitements ambulatoires, les médicaments, la prévention et les vaccinations, les moyens auxiliaires, les soins à domicile, les établissements médico-sociaux et la psychothérapie pratiquée par un médecin.
Maternité, transports et cures
Pour la maternité, la CSS décrit sept contrôles pendant la grossesse, un contrôle après l'accouchement, deux échographies en cas de grossesse normale, des cours de préparation à la naissance jusqu'à 150 francs et trois séances de conseil en allaitement au maximum. Les frais de transport en Suisse sont pris en charge à 50 % jusqu'à 500 francs par année civile, ceux de sauvetage à 50 % jusqu'à 5 000 francs. Les cures balnéaires donnent droit à 10 francs par jour pendant 21 jours par année civile.
Dentaire, lunettes et soins à l'étranger : des limites strictes
Le dentaire n'entre dans l'assurance de base que pour une affection grave de l'appareil masticatoire ou pour une maladie grave. Les lunettes et lentilles sont remboursées jusqu'à 18 ans, à raison de 180 francs par an sur ordonnance. À l'étranger, seules les urgences sont couvertes, en division commune, dans la limite du double du tarif du canton de résidence. Ces limites expliquent pourquoi beaucoup d'assurés examinent aussi une assurance complémentaire distincte.
Acceptation obligatoire et prime : ce qui caractérise l'assurance maladie de base
Selon l'OFSP, une cinquantaine d'assureurs reconnus par la Confédération proposent l'assurance maladie de base, sans but lucratif. Dans leur rayon d'activité, ils doivent accepter toute personne tenue de s'assurer, sans réserve ni délai d'attente, quels que soient l'âge et l'état de santé, et sans questionnaire médical. C'est la grande différence avec les contrats facultatifs, dont les conditions d'admission figurent dans les conditions générales de chaque assureur.
La prime de l'assurance maladie de base ne dépend pas du revenu. Elle doit couvrir les coûts et varie selon l'assureur, le lieu de domicile et la forme d'assurance choisie, c'est-à-dire le niveau de franchise et la limitation éventuelle du choix des fournisseurs de soins. Les assureurs peuvent différencier leurs primes par canton ou par région de primes, les régions étant délimitées de manière uniforme par le département fédéral. La prime est payable d'avance, en général chaque mois.
Les primes de l'année suivante sont approuvées par l'OFSP et publiées fin septembre sur Priminfo. Les assureurs doivent informer chaque assuré de sa nouvelle prime au plus tard deux mois avant son entrée en vigueur, soit à la fin octobre pour une prime applicable au 1er janvier. Cette communication déclenche le délai pour envisager un changement.
Franchise, quote-part et contribution hospitalière dans l'assurance obligatoire des soins
L'assurance obligatoire des soins ne rembourse pas tout dès le premier franc. Les chiffres suivants sont ceux publiés par l'OFSP ; ils sont susceptibles d'évoluer, aussi vaut-il la peine de les vérifier pour l'année en cours.
La franchise ordinaire est de 300 francs par année civile pour un adulte. Les enfants en sont exemptés jusqu'à 18 ans. Au-delà de la franchise, l'assuré supporte une quote-part de 10 % des coûts, plafonnée à 700 francs par an pour un adulte et à 350 francs pour un enfant. Avec la franchise ordinaire, un adulte ne paie donc jamais plus de 1 000 francs par an au titre de la participation aux coûts, hors contribution hospitalière.
- Franchises à option pour adultes : 500, 1 000, 1 500, 2 000 ou 2 500 francs par année civile.
- Franchises à option pour enfants : de 100 à 600 francs, par paliers de 100 francs.
- Contribution aux frais de séjour hospitalier : 15 francs par jour d'hospitalisation.
- Exemptés de cette contribution : enfants, jeunes adultes en formation jusqu'à 25 ans, femmes pour les prestations de maternité.
Maternité : une participation aux coûts supprimée
Les prestations propres à la maternité (contrôles, échographies, accouchement, cours de préparation, conseils d'allaitement) ne donnent pas lieu à participation aux coûts. De la 13e semaine de grossesse jusqu'à huit semaines après l'accouchement, la femme ne paie aucune participation pour les soins courants, y compris pour une maladie sans lien avec la grossesse.
Choisir une franchise élevée : à quelle condition ?
Une franchise plus haute fait baisser la prime, mais elle reporte le risque sur l'assuré, qui doit pouvoir avancer lui-même la dépense en cas de soins importants. La franchise à option fait partie, avec le choix limité du fournisseur et l'assurance avec bonus, des formes particulières d'assurance que décrit l'OFSP.
Standard, médecin de famille, HMO, Telmed : les modèles de l'assurance obligatoire
Dans l'assurance maladie obligatoire, le modèle standard laisse l'assuré choisir librement son médecin dans toute la Suisse et peut prendre rendez-vous directement chez un spécialiste. D'autres formules échangent une part de cette liberté contre une prime plus basse : l'OFSP les range sous le terme de choix limité du fournisseur de prestations, qui comprend le conseil téléphonique, le HMO et le médecin de famille. L'assureur réduit alors la prime en conséquence. Les personnes domiciliées dans un État de l'UE, de l'AELE ou au Royaume-Uni ne peuvent pas choisir de forme particulière.
Les rabais varient selon l'assureur, le domicile et la franchise. À titre d'exemple, la CSS annonce au moins 10 % pour son modèle du médecin de famille, au moins 10,5 % pour le HMO et au moins 8 % pour Telmed. Selon le comparateur Moneyland, le modèle du médecin de famille était le plus répandu en 2024, avec 38,3 % de part de marché, et environ un cinquième des assurés seraient en Telmed d'après les experts qu'il cite.
Un premier contact imposé, des sanctions possibles
Chaque modèle impose un premier point de contact : cabinet de famille, cabinet de groupe d'un réseau, centre de conseil par téléphone. En cas d'oubli, la CSS indique par exemple que l'assuré peut devoir payer lui-même jusqu'à 500 francs par facture médicale. Les urgences, la gynécologie, l'ophtalmologie ou la maternité bénéficient en général d'exceptions, dont la liste dépend de chaque assureur.
Changer d'assureur ou de modèle : les dates à respecter
Selon l'OFSP, un assuré peut changer d'assureur au plus tard après une année. Pour un changement au 1er janvier, quel que soit le modèle ou la franchise, la résiliation écrite doit parvenir à l'assureur avant le 30 novembre, une fois la nouvelle prime annoncée. Le cachet postal ne compte pas : c'est la réception qui fait foi, et l'OFSP conseille un envoi recommandé vers la mi-novembre. Un changement au 1er juillet est possible avec un préavis au 31 mars, mais seulement pour une assurance ordinaire avec franchise ordinaire.
L'assuré doit déposer sa demande auprès du nouvel assureur en même temps qu'il résilie. L'assurance en cours ne prend fin que lorsque le nouvel assureur confirme par écrit que la couverture se poursuit sans interruption. Quitter la caisse est impossible tant que des primes, participations aux coûts, intérêts moratoires ou frais de poursuite rappelés avant la date limite restent impayés au 31 décembre.
Dans l'assurance maladie obligatoire, passer à une franchise plus basse suit la même échéance du 30 novembre, tandis qu'une franchise plus élevée peut être annoncée jusqu'au 31 décembre. Passer d'un choix libre à un modèle à choix limité est possible à tout moment de l'année, alors que quitter ce type de modèle pour une autre forme se prépare avant le 30 novembre.
Réduction de primes : un soutien décidé par chaque canton
La réduction de primes s'adresse, selon l'OFSP, aux assurés de condition économique modeste, ainsi qu'aux enfants et aux jeunes adultes en formation. Elle est financée par la Confédération et par les cantons, et ce sont les cantons qui fixent qui y a droit. Les conditions, les montants et les démarches diffèrent donc d'un canton à l'autre : l'office cantonal compétent renseigne sur la procédure à suivre.
Assurance de base et complémentaire : deux contrats à ne pas confondre
L'assurance de base répond à la LAMal, tandis que les assurances complémentaires, par exemple pour l'hospitalisation en division privée, le dentaire ou les médecines alternatives, relèvent d'un autre contrat. L'OFSP précise que résilier l'assurance de base n'oblige pas à résilier la complémentaire souscrite auprès du même assureur, et que celui-ci ne peut pas la résilier de lui-même pour ce motif. Les délais de résiliation de la complémentaire sont généralement différents et figurent dans les conditions générales de l'assureur.
Avant de changer de caisse pour l'assurance de base, il convient donc de lire ces conditions : la complémentaire n'est pas transférée automatiquement. Cette lecture permet d'éviter une rupture de couverture sur un contrat dont les règles d'admission et de résiliation ne sont pas celles de l'assurance maladie obligatoire.