Qui est couvert par la LAA, et qui ne l'est pas
Toute personne qui travaille en Suisse est assurée à titre obligatoire selon la LAA, rappelle l'Office fédéral de la santé publique. Pour les salariés occupés au moins 8 heures par semaine chez un même employeur, la protection couvre les accidents professionnels et non professionnels, ainsi que les maladies professionnelles. L'employeur choisit l'assureur : la Suva ou un assureur privé admis.
En dessous de 8 heures hebdomadaires, la couverture se limite aux accidents professionnels, trajet de travail compris. Les enfants, les personnes au foyer, les étudiants, les retraités et les personnes sans activité ne relèvent pas de la LAA : leur risque d'accident est pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (LAMal), avec franchise et quote-part. Pour les indépendants, la LAA est facultative, d'après la documentation de Groupe Mutuel.
Cette première distinction explique pourquoi la couverture accident en Suisse varie autant d'une personne à l'autre : le même accident de ski sera traité par l'assureur-accidents de l'employeur pour l'un, par la caisse-maladie pour l'autre, avec des règles de remboursement très différentes.
Les limites de la LAA : plafond de salaire, division commune, étranger
Les prestations de la LAA sont fixées par la loi et visent le besoin de base, ce qui explique l'intérêt d'une assurance accident complémentaire. Les soins médicaux sont pris en charge sans franchise ni quote-part, mais l'hospitalisation se fait en division commune. L'indemnité journalière s'élève à 80 % du gain assuré dès le troisième jour après l'accident, et la rente d'invalidité à 80 % pour une incapacité totale ; combinée à une rente AVS ou AI, elle est limitée à 90 %.
Le gain assuré est plafonné. Les fiches de Groupe Mutuel, de la Vaudoise et de Zurich indiquent 148 200 francs par an, soit 406 francs par jour, et les parties de salaire au-dessus de ce montant ne donnent droit à aucune prestation LAA. Ces documents datent de plusieurs années : le montant en vigueur se vérifie auprès de l'assureur-accidents.
À l'étranger, le traitement est remboursé jusqu'à deux fois son coût en Suisse. Les frais de voyage, de transport et de sauvetage hors de Suisse sont plafonnés au cinquième du gain annuel maximal assuré, soit 29 640 francs au plus d'après l'OFSP. Lors d'un séjour hors d'Europe, les limites de la LAA peuvent donc laisser une facture importante.
La loi prévoit encore une indemnité pour atteinte à l'intégrité et une allocation pour impotent. Les rentes de survivants reviennent au conjoint (40 %) et aux enfants, dans la limite de 70 % pour l'ensemble des survivants.
Ce que couvre une assurance accident complémentaire
Une assurance accident complémentaire relève de la LCA, la loi sur le contrat d'assurance : chaque assureur définit librement ses garanties, ses primes et ses conditions. Selon des spécialistes interrogés par la SRF, l'assureur procède à un examen du risque et n'a pas à motiver un refus. Le contrat se lit donc comme n'importe quelle complémentaire.
Les assureurs comme Helvetia ou la Vaudoise décrivent les garanties suivantes, qui se combinent selon le produit choisi. Les montants et les pourcentages sont fixés par contrat.
- Hospitalisation en division demi-privée ou privée, avec libre choix du médecin et de l'hôpital selon le produit.
- Indemnité journalière relevée pour les deux premiers jours suivant l'accident.
- Capital versé en cas d'invalidité ou de décès à la suite d'un accident.
- Prise en charge de la part de salaire située au-dessus du plafond de la LAA.
- Compensation des réductions de la LAA après une faute grave ou une entreprise téméraire.
La LAA complémentaire des employeurs : contrat collectif ou police individuelle
L'assurance complémentaire à la LAA est souvent conclue par l'employeur pour tout le personnel ou pour une partie seulement, par exemple les cadres dont le salaire dépasse le plafond légal. Elle peut aussi se souscrire à titre individuel, notamment pour les indépendants sans employés et les salariés dont l'employeur n'offre rien de tel, indique la documentation professionnelle de WEKA.
La Suva n'a pas le droit de proposer cette LAA complémentaire : les entreprises qu'elle assure s'adressent à un assureur privé pour la partie relevant de la LCA. Helvetia cite en exemple un capital invalidité de deux fois le salaire annuel et une aide immédiate facultative jusqu'à 10 000 francs pour des frais comme l'aide ménagère, la garde d'enfants ou le transport. Les pourcentages d'indemnité varient selon l'option retenue.
Couverture accident en Suisse sans employeur : retraités, étudiants, personnes au foyer
Sans emploi couvert par la LAA, aucune assurance accident complémentaire d'employeur ne s'applique et la protection contre les accidents passe par la caisse-maladie. Elle est incluse dans l'assurance de base pour les enfants. Selon un aide-mémoire de l'administration bernoise, l'accident doit aussi être ajouté auprès de la caisse-maladie après le départ à la retraite, sauf si la personne continue de travailler. Les chômeurs indemnisés sont assurés contre les accidents par la Suva, d'après Comparis.
Entre deux emplois ou pendant un congé non payé, la protection de la LAA se prolonge de 31 jours après la fin du droit à au moins la moitié du salaire. Une assurance par convention, dite Abredeversicherung, peut la prolonger jusqu'à six mois ; Groupe Mutuel indique 40 francs par mois. Elle ne comprend pas la LAA complémentaire. Si le congé non payé dépasse sept mois, l'accident doit être réintégré dans l'assurance de base dès le huitième mois.
Suspendre le risque accident dans la LAMal : économie et conséquences
Les salariés couverts à 100 % par la LAA peuvent demander à leur caisse-maladie de suspendre la couverture accident de l'assurance de base. Il faut en faire la demande et prouver la couverture LAA ; la suspension prend effet au plus tôt le premier jour du mois suivant la demande, et la prime est réduite en conséquence, précise l'OFSP. Selon Comparis, le rabais atteint jusqu'à 10 % de la prime, selon l'assureur.
La contrepartie se joue en fin d'emploi : la couverture accident de la caisse-maladie reprend et la prime remonte, à condition d'annoncer la fin de la couverture de l'employeur. Dans une assurance hospitalisation, une chambre demi-privée ou privée après un accident exige que le risque accident soit compris dans le contrat ; Comparis juge ce point inutile lorsque l'assurance complémentaire à la LAA de l'employeur l'offre déjà.
Faute grave, sports à risque et prestations réduites
En cas de faute grave ou d'entreprise téméraire, la LAA peut réduire ses prestations, surtout les prestations en espèces. La Vaudoise cite les sports extrêmes en exemple ; selon le Beobachter, la réduction peut aller jusqu'à la moitié lorsqu'une personne a pris un risque évitable en montagne.
Certaines formules d'assurance accident complémentaire compensent cette réduction sans supplément, d'après la Vaudoise, mais d'autres produits ne le font pas. Les conditions générales du contrat indiquent quelles activités et quels comportements sont exclus ou limités.
Faire le point sur sa protection avant de souscrire
La première question est de savoir quel assureur répond à l'événement : assureur-accidents de l'employeur, Suva ou caisse-maladie. Annoncer l'accident rapidement et précisément est décisif, rappelle la Suva. La deuxième concerne le taux d'occupation, qui détermine si les loisirs sont couverts, et le salaire, qui détermine si le plafond est dépassé.
Une assurance accident complémentaire se juge sur ses conditions : plafonds, délais d'attente, exclusions, couverture hors de Suisse et durée de l'engagement varient selon l'assureur. Une réponse générale sur un produit n'est pas une garantie pour un cas précis ; seul l'assureur peut confirmer, par écrit, ce que prévoit votre contrat.