Ce que couvre une assurance complémentaire : un contrat privé, pas un panier légal
Contrairement à l'assurance de base, dont les prestations sont définies par la loi et identiques chez tous les assureurs, l'assurance complémentaire relève du droit privé des assurances. Selon Priminfo, le portail de l'OFSP, les complémentaires ne sont pas obligatoires et chaque caisse-maladie décide elle-même des prestations qu'elle propose. Ce que couvre une assurance complémentaire dépend donc d'abord de l'assureur, ensuite du produit choisi, enfin de la version des conditions générales qui s'applique à votre contrat.
Cette liberté explique que deux personnes qui disent avoir une complémentaire ne soient pas protégées de la même façon. L'une dispose d'un forfait pour les lunettes et d'un plafond confortable pour les thérapies, l'autre seulement d'un supplément de confort à l'hôpital. Toute question du type « que couvre une complémentaire maladie ? » appelle donc la même réponse de départ : tout est dans la police, les conditions générales et, le cas échéant, les conditions complémentaires.
Les familles de prestations d'une assurance complémentaire
Priminfo cite, parmi les prestations possibles, le libre choix de l'hôpital dans toute la Suisse, la chambre privée ou demi-privée, les traitements de médecine alternative, la psychothérapie pratiquée par des non-médecins, les soins dentaires, la prise en charge de médicaments non remboursés par la base, les lunettes et lentilles de contact, l'aide au ménage, des frais de sauvetage et de transport supplémentaires et l'assurance de voyage. Aucun assureur n'est tenu de proposer toutes ces familles, et chacun répartit les prestations d'une assurance complémentaire à sa manière entre plusieurs produits ; ce que couvre une assurance complémentaire chez l'un n'est donc jamais transposable chez l'autre.
On peut les regrouper en quatre blocs. Le premier concerne l'hôpital : division, choix de l'établissement et du médecin. Le deuxième réunit les soins ambulatoires situés hors du catalogue de la base : thérapies complémentaires, médicaments, prévention, vaccins. Le troisième touche aux dépenses de santé du quotidien : optique, sport, cures. Le quatrième porte sur les situations particulières : urgences à l'étranger, sauvetage, soins dentaires et orthodontie.
Des plafonds et des taux très différents d'un assureur à l'autre
Les fiches publiques des assureurs montrent l'étendue des écarts. Chez Sympany, la complémentaire ambulatoire existe en versions plus et premium, avec un module natura pour la médecine alternative. D'après la page de présentation consultée en octobre 2026, le plafond annuel pour la médecine alternative est de 3000 francs en plus et de 6000 francs en premium, ou de 6000 et 10000 francs avec natura. Les médicaments prescrits qui ne figurent pas sur la liste de la base y sont remboursés à 90 %, les vaccins à 80 % jusqu'à 220 francs.
Chez CONCORDIA, la gamme DIVERSA compte quatre variantes : DIVERSApremium, DIVERSAplus, DIVERSAcare et DIVERSA. Selon la page de présentation, les lunettes et les lentilles sont prises en charge à hauteur de 150 à 300 francs selon la variante, chaque année jusqu'à 18 ans puis sur trois ans pour les adultes, les cures de convalescence à 30 ou 50 francs par jour pendant 21 jours au maximum par an, et les frais de recherche et de sauvetage à l'étranger jusqu'à 20000 francs. Les primes des enfants jusqu'à 15 ans y sont de 4 francs par mois.
Chez Atupri, d'après le texte de présentation de l'assureur, les plafonds annuels vont de 200 à 500 francs pour le fitness, de 1500 à 3000 francs pour la médecine complémentaire et de 300 à 350 francs pour les lunettes, selon l'assurance choisie. Ces montants illustrent la diversité des prestations d'une assurance complémentaire ; ils ne permettent pas de comparer deux assureurs, et ils peuvent changer.
Garanties d'une complémentaire santé : taux, plafonds et période de référence
Une garantie se décrit presque toujours par trois paramètres : un taux de remboursement, par exemple 50 % ou 90 %, un plafond en francs sur une période donnée (par an, sur trois ans, par jour ou par séance) et, parfois, une participation propre de l'assuré. Les garanties d'une complémentaire santé ne s'additionnent pas toujours : lorsque lunettes et lentilles partagent un même plafond, une dépense épuise l'autre.
La période de référence compte autant que le montant. Chez Sympany comme chez CONCORDIA, le forfait pour les lunettes des adultes porte sur trois ans, alors que celui des enfants est annuel. Certaines garanties sont en outre assorties d'un délai d'attente : CONCORDIA indique, pour la chirurgie réfractive des yeux dans certaines variantes, un remboursement de 50 % par période de cinq ans et un délai d'attente d'un an. Pour les soins ambulatoires planifiés à l'étranger, le même assureur ne les prévoit que dans sa variante la plus haute, à 75 % avec une franchise de 1000 francs et un maximum de 10000 francs par an.
Ce que l'assurance de base paie déjà, et ce qui reste à votre charge
Selon Priminfo, toutes les assurances de base paient les mêmes services : consultations médicales, médicaments prescrits, traitements hospitaliers, contrôles et soins liés à la grossesse. Après la franchise, l'assuré supporte une quote-part de 10 %, plafonnée à 700 francs par an, et 15 francs par jour pour un séjour hospitalier d'au moins une nuit. La complémentaire ne remplace pas ce régime : elle s'y ajoute pour des prestations que la base ne prévoit pas. Savoir si un produit rembourse aussi la franchise ou la quote-part n'a rien d'acquis ; c'est une question à poser à l'assureur.
À l'hôpital, la base couvre le séjour en division commune ; la chambre à un ou deux lits et le libre choix du médecin ou de l'établissement relèvent d'une complémentaire. Pour l'optique, Atupri rappelle que l'assurance de base ne prend en charge les lunettes que dans des cas exceptionnels depuis 2011, de sorte que seule une complémentaire peut intervenir. En psychothérapie, la complémentaire ne paie, toujours selon Atupri, que les coûts non couverts par la base, par exemple certaines offres numériques.
Les exclusions d'une assurance complémentaire à repérer avant de signer
Ce que couvre une assurance complémentaire se définit aussi en creux. Les exclusions figurent dans les conditions générales d'assurance et, selon les produits, dans des conditions complémentaires. La FINMA invite à lire ces deux documents, et relève que les listes de cliniques, de thérapeutes ou de méthodes de traitement peuvent être adaptées unilatéralement par l'assureur.
Sympany donne un exemple concret : les thérapies alternatives suivies dans le cadre de vacances ne sont pas prises en charge, et l'assureur recommande une assurance de voyage distincte pour les urgences à l'étranger. Les exclusions d'une assurance complémentaire sont donc très variables, et un même soin peut être remboursé dans un produit et écarté dans le produit voisin du même assureur.
À ces exclusions générales s'ajoutent des restrictions personnelles. En complémentaire, l'assureur peut refuser une proposition, la limiter par une réserve ou poser un questionnaire de santé, ce que l'assurance de base exclut. Certaines garanties, en dentaire notamment, comportent un délai de carence ; la Fondation pour la protection des consommateurs (SKS) cite un exemple de six mois pendant lesquels les traitements prévus ne sont pas payés.
Que couvre une complémentaire maladie quand le prestataire n'est pas reconnu ?
Une garantie peut être limitée aux cliniques, aux thérapeutes ou aux méthodes que l'assureur énumère. Selon la FINMA, lorsqu'il n'existe pas de convention avec le prestataire, l'assureur peut fixer un remboursement maximal ou refuser de payer. Pour une thérapie, la reconnaissance du praticien et celle de la méthode sont donc deux conditions distinctes, à contrôler l'une et l'autre.
Le réflexe recommandé par la FINMA est simple : vérifier les frais pris en charge et demander une garantie de prise en charge à l'assureur avant d'entamer un traitement. Prenez une dépense réaliste, par exemple dix séances chez un thérapeute ou une paire de lunettes, et suivez-la dans les conditions jusqu'au remboursement final.
Poser les bonnes questions avant de signer ou de réclamer
La FINMA contrôle les nouveaux produits de complémentaire avant leur lancement : l'assureur ne peut les proposer qu'une fois le tarif et les conditions générales approuvés. Cette surveillance ne dit rien de la valeur d'un produit pour votre situation. Quelques questions suffisent pour mesurer ce que couvre une assurance complémentaire dans votre cas :
- Quel taux de remboursement et quel plafond, sur quelle période de référence ?
- Le thérapeute, la clinique ou la méthode figurent-ils sur la liste de l'assureur ?
- Un délai de carence ou d'attente retarde-t-il la prise en charge ?
- Une réserve personnelle exclut-elle une maladie ou un organe du contrat ?
- Quelle est la durée minimale du contrat et la date de résiliation ?