Refus d'admission : la liberté que la LCA laisse à l'assureur
L'assurance de base et l'assurance complémentaire reposent sur deux lois distinctes. La LAMal oblige chaque caisse à accepter toute personne domiciliée en Suisse. Les complémentaires relèvent de la LCA, la loi sur le contrat d'assurance : l'assureur choisit ses clients, pose des questions sur l'état de santé et peut répondre non. Le portail ch.ch résume la différence en indiquant que la caisse n'a pas d'obligation d'assurer en complémentaire et qu'elle peut refuser une demande.
Aucun barème public ne fixe les motifs d'un refus d'assurance complémentaire. Comparis relève qu'il n'existe ni critères de refus fixés par la loi ni critères consultables, et qu'une caisse peut rejeter une demande sans la motiver. Chaque assureur applique donc ses règles internes à son propre produit. Un refus d'assurance complémentaire exprime l'appréciation d'un risque par une entreprise, pas un verdict général sur votre santé.
Pourquoi une assurance complémentaire est refusée
Dans la plupart des cas, le refus d'assurance complémentaire s'appuie sur le questionnaire de santé, que ch.ch présente comme exigé en règle générale avant la conclusion. L'assureur y lit les maladies et les traitements des dernières années, les opérations prévues, les médicaments suivis, parfois la taille et le poids. Selon Comparis, il juge le dossier d'après des critères internes ou avec l'avis d'un médecin-conseil, et l'âge comme le sexe comptent aussi dans l'analyse.
L'âge pèse lourd. La Stiftung für Konsumentenschutz, fondation alémanique de protection des consommateurs, écrit dans un guide mis à jour en mars 2026 que les demandes de personnes de plus de 50 ans, ou formulées après certaines maladies, sont souvent refusées. Les conditions générales 2022 de Sympany pour les produits de l'ancienne Kolping fixent l'âge maximal d'admission à 59 ans révolus, sous réserve des dispositions propres à chaque catégorie. Dès 2009, la Fédération romande des consommateurs rapportait le cas d'un lecteur de 59 ans, en bonne santé, dont la demande de médecines naturelles avait été refusée net.
Assurance complémentaire refusée : ce qui reste acquis
La décision ne touche pas à l'assurance de base. Votre affiliation à la LAMal, votre modèle d'assurance et votre franchise continuent de relever de la loi, et la caisse ne peut vous opposer aucune condition de santé pour la couverture obligatoire. Le refus ne prive donc ni des soins pris en charge par l'assurance obligatoire ni du droit de changer de caisse pour la base.
Le refus d'une complémentaire santé concerne uniquement le produit demandé : division privée à l'hôpital, médecines complémentaires, soins dentaires, lunettes. Rien n'empêche, sur le principe, qu'un assureur écarte un produit et en examine un autre séparément ; la question se pose à l'assureur, qui reste maître de sa réponse. Tant qu'un contrat complémentaire existe déjà, une demande d'assurance refusée pour un autre produit ne l'annule pas.
Après un refus d'admission : les vérifications utiles
Commencez par obtenir la décision par écrit et par en lire la portée exacte : quel produit est visé, à quelle date, et s'il s'agit d'un rejet complet ou d'une proposition différente, par exemple avec une exclusion. Les recours sont en pratique très limités. Comparis estime que l'on ne peut le plus souvent rien entreprendre contre le refus d'assurance complémentaire lui-même, ce qui rend les vérifications en amont d'autant plus importantes.
Relisez ensuite vos réponses : une case cochée trop vite, un traitement ancien, une date erronée peuvent peser sur l'examen. Comparis conseille aussi de contrôler le dossier médical et indique que la Schweizerische Stiftung Patientenorganisation (SPO) peut le faire. En cas de doute sur un diagnostic, c'est votre médecin traitant qui peut vous renseigner.
- La lettre ou le courriel de décision, avec sa date
- Le nom exact du produit demandé et la version des conditions
- Une copie du questionnaire de santé tel que vous l'avez rempli
- La liste des traitements et diagnostics cités dans la demande
- Le nom de l'assureur et la date de chaque demande déjà déposée
Redéposer une demande ailleurs : chaque assureur décide seul
Comparis souligne que les critères d'examen varient fortement d'une caisse à l'autre : une demande d'assurance refusée chez un assureur peut aboutir chez un autre. La même source prévient qu'un refus peut influencer négativement les demandes suivantes. Elle range d'ailleurs, parmi les informations réclamées par les formulaires, les refus déjà essuyés auprès d'autres caisses.
Après un refus d'une complémentaire santé, une seconde demande suppose donc de répondre aussi complètement que la première. Compter sur l'oubli d'un refus antérieur serait une erreur, car une réponse inexacte expose à une fausse déclaration. Face à une assurance complémentaire refusée, évitez de multiplier les envois sans réfléchir : chaque dépôt laisse une trace dans le dossier de l'assureur concerné.
Alternatives à un refus d'assurance complémentaire
Face à un refus d'assurance complémentaire, l'assureur peut selon la situation proposer une couverture avec réserve : selon la définition de Comparis, une réserve exclut les prestations liées à une maladie précise, pour une durée limitée ou indéterminée. Autre piste, un produit plus ciblé, qui couvre une seule garantie plutôt qu'un ensemble complet ; son examen de santé peut être différent, sans aucune certitude d'acceptation.
Certaines voies se passent d'examen de santé. Comparis cite trois cas : l'assurance collective, quand l'entreprise ou l'association est jugée globalement favorable ; la clientèle existante, lors d'une modification de contrat ou d'une nouvelle offre, à confirmer auprès de la caisse ; et le nouveau-né, inscrit juste avant ou après la naissance. Ch.ch indique d'ailleurs que, le plus souvent, les caisses assurent l'enfant à naître sans questions ni conditions.
Questionnaire de santé : ce que protège la franchise des réponses
Ch.ch avertit que des renseignements erronés autorisent la caisse à refuser de payer ou à résilier l'assurance. La Stiftung für Konsumentenschutz conseille de ne signer aucun formulaire incomplet et de ne pas laisser un courtier le remplir ou en adoucir les réponses ; dans un guide de février 2026 sur les intermédiaires, elle recommande de quitter l'entretien si l'on vous pousse à atténuer vos réponses.
Le cadre légal figure aux articles 4 et 6 de la LCA, tels que les rappelle un jugement du Tribunal cantonal vaudois de 2005 publié par la FINMA. Le proposant doit déclarer par écrit les faits importants, et les faits sur lesquels l'assureur pose des questions écrites précises sont présumés importants. En cas de réticence, l'assureur peut se départir du contrat dans les quatre semaines après en avoir eu connaissance, un délai qui court dès qu'il est pleinement informé. Chez Assura, les conditions générales de janvier 2022 renoncent à cette résiliation lorsque cinq ans au moins se sont écoulés depuis la conclusion ou la modification du contrat ; ce n'est pas une règle commune à tous.
Sur les tests génétiques, Comparis précise qu'une caisse ne peut pas en exiger, mais que les risques déjà confirmés doivent être déclarés.
Changer d'assureur après un refus sans perdre l'existant
La règle revient dans tous les conseils : ne résiliez pas l'ancien contrat avant que le nouvel assureur ait confirmé l'admission, sans réserve et par écrit. La Stiftung für Konsumentenschutz la formule ainsi dans son guide de 2026, et la FINMA la reprend dans sa série d'articles de novembre 2025. Ch.ch ajoute qu'une caisse peut refuser de reprendre un ancien assuré qui a résilié.
Pour les délais, la FINMA indique qu'après trois ans l'assuré peut résilier pour la fin de l'année d'assurance, par écrit et avec trois mois de préavis ; l'année d'assurance ne coïncide pas forcément avec l'année civile, et ce sont les documents du contrat qui font foi. Si un désaccord persiste avec l'assureur, la FINMA renvoie d'abord à l'assureur lui-même, puis à l'organe de médiation de l'assurance-maladie.