Pourquoi l'assurance santé selon votre profil change tout
L'assurance obligatoire des soins offre à toutes les personnes domiciliées en Suisse les mêmes prestations légales. L'assurance complémentaire, elle, n'a rien d'obligatoire. D'après Priminfo, chaque caisse-maladie décide elle-même des prestations qu'elle inclut dans ses assurances complémentaires : le contenu varie donc d'un assureur à l'autre, et même d'une formule à l'autre chez un même assureur. Cette diversité explique que la complémentaire par profil soit plus parlante qu'un classement général des produits.
C'est précisément cette liberté qui impose de partir de sa propre situation personnelle. Une étudiante de vingt ans, un couple de salariés avec deux enfants, un indépendant sans employeur et une retraitée de soixante-dix ans n'ont pas les mêmes risques à couvrir ni les mêmes ressources pour les assumer. Le bon réflexe consiste à lister d'abord ce que l'assurance de base, l'employeur et les assurances sociales prennent déjà en charge, puis à identifier ce qui reste à la charge de la personne. Une assurance santé selon votre profil commence par cet inventaire.
Les repères communs à tous les profils d'assuré
Trois règles reviennent quelle que soit la situation. Premièrement, l'assurance complémentaire relève de la loi sur le contrat d'assurance : l'assureur choisit ses conditions, peut poser des questions sur l'état de santé et n'a pas l'obligation d'accepter une demande. Deuxièmement, les primes se fixent par contrat et non par la loi. Troisièmement, une couverture résiliée ne se retrouve pas toujours : Priminfo avertit qu'il peut être difficile d'en conclure une nouvelle ensuite, en particulier à partir de 55 ans ou en cas de mauvaise santé. Quel que soit le profil d'assuré, ces règles s'appliquent.
Ces trois constats expliquent pourquoi chaque profil d'assuré demande une lecture différente. Un jeune en bonne santé a surtout intérêt à comprendre ce qu'il ne pourra peut-être plus obtenir plus tard, alors qu'une personne plus âgée doit avant tout éviter de perdre des garanties existantes. La complémentaire par profil n'est donc jamais un produit standard.
- L'assurance de base est obligatoire, l'assurance complémentaire est facultative.
- Chaque assureur définit le contenu de ses formules complémentaires.
- L'assureur peut refuser une demande ou poser des conditions de santé.
- Résilier un contrat ancien peut rendre un nouveau contrat difficile à obtenir.
- Ne jamais résilier avant d'avoir reçu l'acceptation écrite du nouveau contrat.
Seniors et retraités : une situation de vie où l'on préserve l'existant
Pour les personnes proches de la retraite ou déjà retraitées, la priorité est de conserver les garanties utiles : c'est la logique de l'assurance santé selon votre profil à cet âge. Pro Senectute rappelle que les assureurs peuvent refuser une demande en raison de l'âge ou de la santé, que les primes augmentent avec l'âge et que beaucoup d'assureurs ne proposent plus de nouveaux contrats complémentaires après 60 ans. Un contrat ancien se relit donc avec soin avant toute modification.
Il existe aussi des exceptions. Groupe Mutuel indique par exemple que son assurance Hôpital senior peut être souscrite sans limite d'âge d'admission. Ce type de produit reste propre à un assureur : les conditions exactes figurent dans les conditions particulières du contrat.
Salariés : coordonner l'emploi et la complémentaire par profil
Une personne salariée bénéficie déjà de protections liées à son emploi. L'assurance accidents obligatoire couvre tous les travailleurs pour les accidents professionnels, et dès huit heures de travail par semaine chez le même employeur, elle couvre aussi les accidents non professionnels. L'employeur peut en outre avoir conclu une assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie.
La complémentaire personnelle sert alors à combler des besoins qui n'entrent dans aucune de ces protections : confort à l'hôpital, soins dentaires, optique, thérapies complémentaires. Pour le salarié, la complémentaire par profil consiste à ne payer que pour ce qui manque réellement.
Enfants, parents et grossesse : une situation personnelle qui évolue vite
Pour les enfants, la loi prévoit des règles de participation aux coûts plus légères que pour les adultes. Selon l'OFSP, il n'y a pas de franchise ordinaire jusqu'à 18 ans, la quote-part de 10 % est plafonnée à 350 francs par an et la contribution aux frais de séjour hospitalier n'est pas due. Des franchises facultatives de 100 à 600 francs existent pour les enfants.
Pendant la grossesse, l'assurance de base prend en charge les contrôles et l'accouchement sans participation aux coûts, et la femme est dispensée de franchise et de quote-part pour les autres soins de la treizième semaine jusqu'à huit semaines après la naissance. Les questions de complémentaire commencent là où l'assurance de base s'arrête : chambre, choix du médecin, orthodontie plus tard. Les conditions d'admission du nouveau-né varient selon l'assureur. Pour un parent, la situation de vie compte autant que le contrat.
Études, chômage, jeunes adultes : des budgets serrés
Quand le budget est limité, la tentation est de supprimer toute assurance complémentaire. Ce choix peut convenir, à condition de le faire en connaissance de cause : une couverture que l'on abandonne jeune se reconstitue rarement aux mêmes conditions, puisque l'assureur peut reposer des questions de santé lors d'une nouvelle demande. La situation personnelle d'un étudiant ou d'un jeune actif change vite, et le contrat doit pouvoir suivre.
Pour les personnes au chômage, l'OFSP précise que les chômeurs sont en principe assurés contre les accidents. Côté indemnités journalières LAMal, les personnes au chômage perçoivent la moitié des indemnités en cas d'incapacité supérieure à 25 % et l'intégralité au-delà de 50 %.
Indépendants et professions libérales : sans employeur
L'indépendant n'a pas d'employeur qui organise le maintien du salaire. Pour couvrir la perte de revenu en cas de maladie, une assurance facultative d'indemnités journalières peut être conclue, soit selon la LAMal (ouverte aux personnes de 15 à 65 ans domiciliées ou actives en Suisse), soit selon la LCA, où l'assureur n'est pas tenu d'accepter la demande.
L'OFSP relève que les indemnités LAMal sont souvent modestes et que la plupart des assurés choisissent un contrat LCA, dont le montant et la durée sont librement convenus. Dans les professions libérales, la situation familiale et l'âge pèsent aussi sur le choix de la franchise et des garanties hospitalières. Une complémentaire par profil d'indépendant se discute donc avec un chiffrage précis des charges personnelles.
Handicap, invalidité et prestations complémentaires
Les personnes handicapées ou invalides ne se limitent pas à l'assurance complémentaire privée. Les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI sont versées par les cantons lorsque les rentes et les autres revenus ne couvrent pas les besoins vitaux, et elles comprennent aussi le remboursement de certains frais de maladie et d'invalidité.
Les moyens auxiliaires relèvent en outre de l'AVS ou de l'AI selon la situation. Avant de compléter la couverture, il convient donc de vérifier ces droits auprès de la caisse cantonale de compensation, car ils agissent avant l'assurance privée. Cette situation de vie demande un examen des droits avant toute souscription.
Comment faire le tri entre ces situations de vie
Une méthode simple aide à ne pas se perdre. Écrivez les dépenses de santé que vous souhaitez mieux financer, puis les risques que vous ne pourriez pas assumer sans difficulté. Pour chaque point, regardez d'abord ce que prévoit la loi, ensuite ce que l'employeur ou les assurances sociales couvrent déjà, et seulement en dernier lieu l'éventuelle assurance santé selon votre profil, c'est-à-dire la complémentaire qui répond à votre situation personnelle.
Demandez toujours une offre écrite, lisez les conditions générales et les conditions particulières, notamment les plafonds, les délais de carence et les exclusions. Les informations générales ne remplacent jamais la réponse de l'assureur sur votre propre dossier : c'est auprès de lui que les garanties se confirment. Une assurance santé selon votre profil se révise d'ailleurs à chaque changement de situation de vie : naissance, nouvel emploi, retraite.