Types d'assurance complémentaire et assurance de base : deux régimes distincts
L'assurance de base (LAMal) est obligatoire pour toute personne qui réside en Suisse, et la caisse-maladie doit accepter chaque demande. Elle est surveillée par l'Office fédéral de la santé publique. Les types d'assurance complémentaire dont il est question ici relèvent d'un autre régime : ils sont facultatifs, soumis au droit privé, notamment à la loi sur le contrat d'assurance (LCA), et placés sous la surveillance de la FINMA.
Cette différence a des conséquences très concrètes. Pour une complémentaire, l'assureur peut refuser une demande sans la motiver, poser des réserves ou exiger un questionnaire de santé. Il conçoit ses produits et fixe ses primes librement, sous réserve de l'approbation préalable des conditions et des tarifs par la FINMA, qui vérifie notamment que les primes ne sont ni abusivement élevées ni dangereuses pour la solvabilité de l'assureur.
Autrement dit, les types d'assurance complémentaire n'ont pas de contenu uniforme. Le mot « ambulatoire » ou le mot « hospitalisation » recouvre des prestations différentes d'un assureur à l'autre, avec leurs propres plafonds, leurs propres délais et leurs propres exclusions. Seules les conditions du contrat font foi.
Le marché donne la mesure de cette diversité. Au 1er janvier 2022, la FINMA recensait 19 assureurs privés actifs surtout dans le complémentaire et 10 caisses-maladie proposant à la fois l'assurance de base et des compléments. Le volume de primes de la complémentaire atteignait environ 7 milliards de francs, contre 33 milliards pour l'assurance de base (chiffres de fin 2021).
Catégories d'assurance complémentaire selon le risque couvert
On range généralement les produits en grandes familles, selon ce qu'ils prennent en charge. Comparis note que les prestations ambulatoires sont en règle générale limitées à un montant maximal par année civile, et que beaucoup de garanties sont vendues en paquet plutôt qu'à l'unité. Les catégories d'assurance complémentaire les plus courantes sont les suivantes.
Le choix parmi les types d'assurance complémentaire dépend d'abord de ce que l'assurance de base ne rembourse pas, ou seulement en partie : lunettes, soins dentaires de l'adulte, médecines complémentaires, confort à l'hôpital, perte de revenu en cas de maladie. Rien n'oblige à les prendre toutes ; chacune se souscrit, se résilie et se paie séparément ou au sein d'une formule.
- Ambulatoire : lunettes, médecines complémentaires, médicaments non remboursés, prévention, soins à l'étranger.
- Hospitalisation : division commune, demi-privée ou privée, avec ou sans libre choix de l'hôpital.
- Dentaire : soins, hygiène, correction des dents, pour adultes comme pour enfants.
- Indemnités journalières : remplacement du salaire en cas d'incapacité de travail.
- Capital : somme versée en cas d'invalidité ou de décès, proposée par certains assureurs.
- Accident : produit propre à certains assureurs, dont le contenu dépend de la police.
Hospitalisation : division commune, demi-privée ou privée
La complémentaire hospitalière ajoute du confort ou de la liberté par rapport à la division commune. Selon Comparis, la formule « division commune dans toute la Suisse » couvre le surcoût d'un séjour hors du canton de domicile, avec des exceptions : hôpital de la liste du canton de résidence, urgence ou absence de traitement possible dans le canton.
En demi-privée, le patient dispose en règle générale d'une chambre à deux lits et d'un médecin-cadre ; en privée, d'une chambre individuelle et, le plus souvent, du médecin-chef. Ces équivalences restent des usages, pas des promesses : le détail figure dans les conditions de chaque assureur.
Certains assureurs proposent des formules « flex », dans lesquelles la division n'est choisie qu'à l'entrée à l'hôpital. AXA présente ce principe dans sa gamme d'hospitalisation, où l'on choisit entre division commune, semi-privée ou privée. Dans tous les cas, la liste des hôpitaux et des divisions concernés se lit dans les conditions du contrat.
Formes d'assurance complémentaire selon la personne assurée
Au-delà du risque couvert, on distingue les formes d'assurance complémentaire (ou types d'assurances complémentaires) selon la personne ou le groupe assuré. L'assurance individuelle suit une seule personne, avec son propre questionnaire de santé, sa propre prime et son propre contrat. C'est la forme la plus répandue pour les adultes qui souhaitent combler des lacunes précises de l'assurance de base.
Les formules familiales regroupent plusieurs membres du ménage chez le même assureur. Elles facilitent la gestion et ouvrent parfois droit à un rabais, mais chaque membre reste assuré à titre personnel et chaque admission se juge individuellement. AXA annonce un rabais de 5 % pour une famille de deux personnes et de 10 % dès trois personnes, à condition qu'au moins une personne soit majeure et une autre mineure.
La complémentaire collective, enfin, est conclue par une entreprise, une association ou un groupement pour ses membres. Les conditions, la prime et les possibilités de continuer à titre individuel en quittant le groupe dépendent du contrat-cadre, à demander par écrit avant toute décision.
Indemnités journalières maladie : un type à part
Parmi les types d'assurance complémentaire, l'indemnité journalière est singulière : elle ne rembourse aucune facture : elle remplace une partie du salaire lorsqu'une maladie empêche de travailler. Comparis précise qu'elle est facultative. L'employeur doit maintenir le salaire pendant une durée limitée, selon l'article 324a du Code des obligations et une échelle de durée qui augmente avec les années de service ; la première année, il s'agit de trois semaines, d'après la présentation de Zurich Assurances.
Au-delà, une assurance collective souscrite par l'employeur couvre en principe 80 % du salaire, parfois davantage, avec un délai d'attente qui peut atteindre 90 jours selon le contrat. La durée de versement est d'environ deux ans : Comparis cite 720 jours sur 900 jours consécutifs, Zurich mentionne 730 jours. Les indépendants et les personnes au foyer doivent souscrire une assurance individuelle, d'autant plus avantageuse que le délai d'attente est long.
Après la fin d'un contrat de travail, Comparis indique qu'un passage en assurance individuelle sans nouvel examen médical est possible dans les 30 jours, sauf clause contraire. Cette fenêtre de temps se vérifie dans les conditions de la collective concernée.
Différentes assurances complémentaires : plafonds, niveaux et délais à comparer
Deux produits portant le même nom de catégorie peuvent n'avoir presque rien en commun. Les différentes assurances complémentaires se distinguent par leur niveau : CSS décline son ambulatoire myFlex en Economy, Balance et Premium, Sanitas son ambulatoire Vital en Basic, Smart et Premium. Plus le niveau monte, plus les prestations s'étendent, et la prime avec elles.
Les plafonds se lisent prestation par prestation. Pour son ambulatoire COMPLETA, Helsana indique par exemple 90 % des coûts de verres et lentilles, dans la limite de 300 francs par année civile, et 75 % des traitements ambulatoires de médecine complémentaire. Ces montants valent pour ce produit et cette année de lecture ; un autre assureur fixera d'autres seuils.
Les délais comptent autant que les plafonds. Helsana et CSS prévoient chacun un délai de 365 jours avant les prestations de maternité dans leurs produits ambulatoires. Les mentions « sans plafond » ou « sans carence » en publicité méritent donc une lecture attentive des conditions générales : portée réelle, exclusions et durée de l'engagement.
Types d'assurance complémentaire : admission, réserves et résiliation
Avant toute souscription, l'assureur évalue le risque. Comparis rappelle que les caisses exigent un questionnaire de santé et peuvent accepter une demande avec des réserves, voire la refuser. Sanitas précise qu'une personne avec des antécédents peut être admise moyennant une surprime individuelle ou une réserve, et que passer à un niveau supérieur suppose un nouvel examen de l'état de santé, alors que descendre d'un niveau n'en demande pas.
La durée minimale est souvent d'un an, avec reconduction automatique. Chez AXA comme chez Helsana, la résiliation s'effectue pour le 31 décembre avec un préavis de trois mois, la lettre devant arriver au plus tard le dernier jour ouvrable de septembre ; en cas de hausse de prime, le préavis est ramené à un mois. D'autres polices, notamment pluriannuelles, suivent d'autres règles.
Quel que soit le type d'assurance complémentaire, un principe de prudence s'applique à tout changement : ne résiliez qu'une fois l'acceptation de la nouvelle caisse reçue sans réserve. Comparis ajoute que, lorsque l'assurance de base et la complémentaire sont séparées, la caisse ne peut pas résilier la complémentaire parce que vous changez d'assurance de base, même si certains rabais peuvent alors disparaître.
Primes : ce qui détermine le prix d'une complémentaire
Le prix ne se lit pas dans un barème public unique. Chaque assureur fixe ses primes, et Comparis relève qu'elles peuvent être graduées selon l'âge et le sexe, le lieu de résidence jouant aussi un rôle. Aucune prime moyenne ne peut donc être donnée : seule une offre nominative, établie après le questionnaire de santé, indique la somme à payer.
La FINMA encadre cependant les hausses. Selon sa fiche d'information, un tarif déjà approuvé ne peut en principe être relevé qu'en cas d'augmentation générale des coûts des sinistres, et non à cause d'une évolution du portefeuille d'assurés. Pour les produits qui ne sont plus commercialisés, les assurés ont le droit de passer à d'autres solutions encore ouvertes aux nouveaux clients, ce que l'autorité contrôle.
Pour comparer des types d'assurances complémentaires de manière équitable, il faut mettre côte à côte les mêmes garanties, les mêmes plafonds annuels, les mêmes délais de carence et les mêmes conditions de résiliation. Une prime plus basse correspond souvent à une couverture moins étendue, ce qui n'est ni bon ni mauvais en soi.