Assurance complémentaire individuelle : un contrat attaché à une seule personne
Contrairement à l'assurance de base, que la caisse-maladie doit accepter, l'assurance complémentaire individuelle relève de la loi sur le contrat d'assurance (LCA) et de la surveillance de la FINMA. Selon la fiche d'information de l'autorité, l'assureur peut refuser une demande sans la motiver, et il fixe librement ses produits et ses tarifs, que la FINMA approuve avant leur lancement.
Dans un contrat individuel, tout se joue au niveau de la personne : l'âge, l'état de santé déclaré, les garanties choisies et le niveau de couverture. Deux adultes du même ménage, assurés chez le même assureur, peuvent donc avoir des primes, des réserves et des plafonds différents. C'est la forme classique de complémentaire pour une personne seule, utile à qui veut combler des lacunes ciblées de l'assurance de base, sans souscrire une formule groupée ; la complémentaire pour une personne seule suit ensuite son propre calendrier.
L'assurance complémentaire individuelle se distingue des formules pour familles, où plusieurs membres du ménage sont regroupés, et des contrats collectifs conclus par un employeur. Elle ne donne droit à aucun avantage de groupe, mais elle laisse la maîtrise du contrat à l'assuré, qui peut la modifier ou la résilier à son échéance.
Ce que couvre une complémentaire santé individuelle côté ambulatoire
La garantie ambulatoire est la plus courante dans une complémentaire santé individuelle. Elle prend en charge, en tout ou en partie, des soins reçus sans nuit à l'hôpital et que l'assurance de base ne rembourse pas ou peu : médecines complémentaires, lunettes, médicaments non obligatoires, prévention, transports et soins à l'étranger. Le contenu précis se lit toujours dans les conditions de l'assureur.
Pour COMPLETA, Helsana indique par exemple 75 % des coûts des traitements ambulatoires de médecine complémentaire, 90 % des coûts de verres et de lentilles dans la limite de 300 francs par année civile, et 90 % de la prévention (vaccinations, arrêt du tabac, dépistages) jusqu'à 750 francs par année civile. Pour l'étranger, le produit rembourse 100 % des coûts qui dépassent l'assurance de base dans l'UE, l'AELE et au Royaume-Uni.
La CSS présente son ambulatoire myFlex en trois niveaux, Economy, Balance et Premium, et précise que la médecine alternative relève d'un produit distinct. Sanitas, pour Vital, annonce trois niveaux (Basic, Smart, Premium) avec, au niveau Smart, 80 % de la médecine alternative jusqu'à un plafond de 2 500 ou 5 000 francs choisi à la souscription. Ces exemples montrent que le même mot recouvre des contenus très différents.
Hospitalisation, dentaire et autres garanties d'une complémentaire pour une personne seule
Une personne n'est pas obligée de tout prendre chez le même assureur ni dans le même contrat. Certaines choisissent seulement l'ambulatoire, d'autres ajoutent l'hospitalisation en division demi-privée ou privée, ou une assurance dentaire. Chez AXA, les catégories proposées sont l'ambulatoire, l'hospitalisation, l'accident, le dentaire et le capital, chacune se souscrivant séparément.
Le dentaire illustre bien l'intérêt d'un contrat individuel. L'assurance de base ne paie les soins dentaires que dans des cas limités, selon Sanitas ; une complémentaire dentaire prend le relais pour les soins, l'hygiène ou les corrections de la position des dents. Chez AXA, l'offre pour adultes couvre les soins, la correction des malpositions, l'hygiène et le blanchiment.
Pour l'hospitalisation, Comparis décrit la division commune dans toute la Suisse, la demi-privée (en général une chambre à deux lits) et la privée (en général une chambre individuelle). Ces garanties se choisissent selon les besoins de la personne, et leur coût dépend de l'âge à l'entrée et du niveau retenu.
Niveaux de couverture et possibilité de changer de formule
Les assureurs échelonnent leurs produits individuels en niveaux : plus on monte, plus les plafonds sont élevés et plus la prime augmente. L'assuré peut ainsi viser le strict minimum ou une protection étendue, selon ses habitudes de dépenses de santé, sans que personne ne puisse lui garantir un remboursement.
Les règles de changement de niveau varient. Sanitas indique que passer à un niveau supérieur suppose un nouvel examen de l'état de santé, alors que passer à un niveau inférieur n'en demande pas. La CSS prévoit pour myFlex une option « Upgrade », qui permet d'augmenter la couverture sans questionnaire de santé, une fois tous les cinq ans, à 20, 25, 30 ans et ainsi de suite jusqu'à 70 ans.
Pour une assurance complémentaire individuelle, avant de choisir un niveau, il vaut mieux examiner ses dépenses réelles des dernières années : lunettes, thérapies, soins dentaires, voyages. Dans une assurance complémentaire santé individuelle, une garantie rarement utilisée mais chère peut ne pas se justifier, tandis qu'un plafond trop bas sur une dépense fréquente réduit l'intérêt du contrat.
Questionnaire de santé, réserves et surprime avant l'admission
En assurance complémentaire individuelle, l'admission n'est jamais automatique. Comparis rappelle que les assureurs demandent de remplir un questionnaire de santé et qu'ils peuvent poser des réserves ou refuser. Les réponses sont à donner avec soin, car le contrat repose sur les déclarations de la personne.
Sanitas précise qu'une demande peut être acceptée malgré des antécédents, moyennant une surprime individuelle et/ou une réserve. Une réserve exclut certaines maladies ou certains traitements de la garantie ; la surprime augmente la prime pour la personne concernée. Les deux se lisent dans la proposition nominative, avant la signature.
Il existe des exceptions à l'examen de santé, par exemple pour l'inscription prénatale d'un enfant, ou l'option « Upgrade » de la CSS déjà citée. Hors de ces cas, la meilleure précaution consiste à ne résilier l'ancien contrat qu'après avoir reçu une acceptation écrite sans réserve du nouvel assureur.
Durée du contrat, résiliation et changement d'assureur
La durée minimale est souvent d'un an, avec reconduction automatique. Pour COMPLETA comme chez AXA, la résiliation se fait pour le 31 décembre avec un préavis de trois mois, la lettre devant arriver au plus tard le dernier jour ouvrable de septembre. En cas de hausse de prime, Helsana et AXA prévoient un préavis réduit à un mois. Certaines polices pluriannuelles suivent d'autres règles, comme le signale Sanitas.
Pour une assurance complémentaire individuelle, le changement d'assureur ne se prépare pas à la dernière minute. Comparis conseille d'attendre la confirmation d'admission sans réserve avant de résilier, et rappelle que la caisse ne peut pas mettre fin à la complémentaire au seul motif que vous changez d'assurance de base. Des rabais liés à la combinaison base et complémentaire peuvent en revanche disparaître.
Si l'assureur arrête de vendre un produit, le contrat n'est pas pour autant résilié d'office. D'après la FINMA, les assurés ont alors le droit de passer à d'autres solutions encore ouvertes aux nouveaux clients, et l'autorité contrôle le respect de ce droit.
Lire la proposition d'une assurance complémentaire santé individuelle avant de s'engager
La brochure commerciale indique les grandes familles de garanties ; seuls la proposition et les conditions générales fixent les droits de la personne assurée. Pour une complémentaire santé individuelle, quelques vérifications reviennent presque toujours.
Ces points se contrôlent produit par produit, car deux assureurs n'utilisent ni les mêmes listes de thérapies, ni les mêmes seuils. En cas de doute sur la portée d'une clause, la question se pose par écrit à l'assureur, et la réponse se conserve avec le contrat.
- Plafond annuel de chaque prestation et pourcentage remboursé.
- Thérapeutes, médicaments et listes reconnus par l'assureur.
- Délais d'attente, par exemple 365 jours pour la maternité chez Helsana et CSS.
- Réserves ou surprime inscrites dans la proposition.
- Durée minimale, date et délai de résiliation.
Prime d'une assurance maladie complémentaire individuelle : ce qui la fait varier
Aucune prime de référence n'existe pour une assurance complémentaire individuelle : chaque assureur fixe la sienne. Comparis explique que les primes peuvent être graduées selon l'âge et le sexe, et que le lieu de résidence compte aussi. Seule une offre nominative donne un montant fiable pour une assurance maladie complémentaire individuelle.
La FINMA encadre les augmentations : selon sa fiche, un tarif approuvé ne peut en principe être relevé qu'en cas de hausse générale des coûts des sinistres. Pour comparer deux offres, il faut les mettre côte à côte à garanties égales, car une prime plus basse correspond souvent à des plafonds plus bas ou à des prestations en moins.