Indemnités journalières maladie : un revenu remplacé, pas des soins remboursés
Une facture de médecin ou d'hôpital relève de l'assurance de base LAMal, éventuellement complétée par une assurance complémentaire. Les indemnités journalières maladie répondent à une autre question : que se passe-t-il pour le salaire ou le revenu lorsqu'on ne peut plus travailler plusieurs semaines, voire plusieurs mois ?
Selon l'Office fédéral de la santé publique, l'assurance facultative d'indemnités journalières couvre la perte temporaire de salaire en cas d'incapacité de travail totale ou partielle due à une maladie, à une grossesse ou à un accident. On la désigne aussi par les termes d'assurance perte de gain ou d'indemnité journalière maladie.
Cette protection est facultative pour la plupart des personnes. Beaucoup de salariés en bénéficient pourtant sans l'avoir choisie, parce que leur employeur l'a conclue pour l'ensemble du personnel. Les indépendants, eux, doivent y penser eux-mêmes. Les indemnités journalières maladie se pensent donc avant l'incapacité, jamais après.
LAMal ou LCA : les deux régimes de l'assurance perte de gain
L'OFSP indique que cette assurance existe sous deux formes : comme assurance sociale selon la LAMal, ou comme contrat de droit privé selon la LCA. La différence touche l'admission, les réserves de santé, le montant et la durée.
Sous la LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou y travaillant, âgée de 15 à 65 ans, peut conclure l'assurance auprès d'un assureur LAMal. Sous la LCA, c'est la liberté de contracter : l'assureur n'a aucune obligation d'admettre, et le montant comme la durée sont librement convenus.
L'OFSP relève également qu'aucun montant minimal n'est prescrit sous la LAMal et que les indemnités y sont souvent faibles, ce qui pousse la plupart des assurés vers la LCA. Une assurance d'indemnités journalières maladie proposée par une caisse-maladie peut donc relever de l'un ou de l'autre régime, et le contrat doit le préciser.
Salarié : la protection de l'employeur et l'indemnité journalière maladie collective
Le Code des obligations oblige l'employeur à continuer de payer le salaire pendant une durée limitée en cas de maladie. Selon Mobiliar, la durée est de trois semaines la première année de service, puis elle suit une échelle (bernoise, bâloise ou zurichoise), ce qui laisse des périodes sans protection pour une longue maladie.
Pour combler ce vide, l'employeur peut conclure une assurance d'indemnités journalières maladie collective qui remplace son obligation si elle est équivalente. Mobiliar cite l'exemple de 80 % du salaire pendant 720 jours sur 900 jours consécutifs, avec la moitié au moins des primes à la charge de l'employeur et trois jours de carence au maximum.
Cette couverture ne figure pas toujours dans le contrat de travail de façon détaillée. Le règlement du personnel ou le certificat d'assurance indique le pourcentage garanti, le délai d'attente et la durée maximale : ce sont ces trois éléments que le salarié doit retrouver.
Indemnités journalières indépendant : pas d'employeur pour payer le salaire
Une personne indépendante ne perçoit pas de salaire de la part d'un employeur ; sans assurance, une incapacité de travail signifie une perte de revenu immédiate. Helsana le rappelle sur sa page consacrée au produit SALARIA : les indépendants ne reçoivent aucune compensation en cas de perte de gain.
SALARIA s'adresse, selon l'assureur, aux personnes domiciliées en Suisse, âgées d'au moins 16 ans au début du contrat et n'ayant pas encore atteint l'âge AVS, qui perçoivent un revenu professionnel et ne sont pas au chômage. L'admission suppose un examen du risque à partir de la déclaration de santé. Ce produit n'est qu'un exemple, d'autres assureurs ont leur propre offre.
Pour les indépendants qui préfèrent un contrat de groupe, Zurich recommande sur son site son assurance collective d'indemnités journalières. Chaque indépendant compare le niveau de protection avec ses charges fixes réelles : loyer, assurances sociales, remboursements en cours. Les indemnités journalières indépendant se négocient donc avec une vue d'ensemble de ses revenus et dépenses.
Délai d'attente indemnités journalières : le choix qui change la prime
Le délai d'attente est la période, comptée depuis le début de l'incapacité, pendant laquelle l'assureur ne verse encore rien. Plus il est long, plus la prime est en général basse, mais plus la personne doit pouvoir tenir avec ses propres ressources avant le premier paiement.
Chez Helsana, SALARIA propose un délai d'attente au choix parmi 3, 7, 14, 21, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 240, 270 ou 360 jours ; avec un délai de 180 jours, le premier versement intervient à l'échéance de cette période. Dans les contrats d'entreprise, Zurich mentionne des délais de 7, 14, 30, 60 ou 90 jours.
Pour un salarié, le délai d'attente indemnités journalières se coordonne avec le maintien du salaire par l'employeur. Pour un indépendant, le délai d'attente se règle sur la réserve financière disponible : une trésorerie de trois mois ne permet pas de choisir un délai de six mois.
Montant, durée et calcul des indemnités journalières maladie
Dans les indemnités journalières maladie, le niveau couvert est le plus souvent de 80 % du salaire, parfois 90 % ou 100 % selon Zurich. La base de calcul est le salaire soumis à l'AVS avant le début de la maladie ; avec un salaire annuel de 100 000 CHF assuré à 80 %, Zurich indique une indemnité d'environ 219 CHF par jour.
La durée habituelle est de 720 à 730 jours sur 900 jours consécutifs, soit environ deux ans, selon Mobiliar, mais la police et le contrat de travail fixent le chiffre exact. Sous la LAMal, l'OFSP précise qu'à 50 % d'incapacité, les indemnités doivent être versées pendant au moins 720 jours sur une période de 900 jours.
Pour SALARIA, Helsana annonce une indemnité journalière choisie entre 10 et 600 francs, jusqu'à 18 000 francs par mois, proportionnelle dès 25 % d'incapacité, sur présentation d'un certificat médical. Ces chiffres sont propres à ce produit et ne valent pas pour les autres assureurs. À la fin du contrat, des prestations peuvent continuer selon les conditions de l'assureur. Le certificat d'assurance de l'indemnité journalière maladie reprend ces chiffres.
Réserves de santé, chômage et changement d'assureur
Les réserves pour maladies existantes ne suivent pas les mêmes règles selon le régime. D'après l'OFSP, elles deviennent caduques après cinq ans sous la LAMal ; sous la LCA, elles peuvent être appliquées sans limite de durée, et certains risques de maladie peuvent être exclus.
Lorsque le changement d'assureur est imposé par le début ou la fin d'un rapport de travail, le nouvel assureur LAMal ne peut pas instituer de nouvelles réserves. Pour les chômeurs, la LAMal prévoit des demi-indemnités au-delà de 25 % d'incapacité et des indemnités entières au-delà de 50 %, ainsi qu'un passage possible à une assurance avec prestations dès le 31e jour.
Sous la LCA, en revanche, la loi ne garantit ni le libre passage ni le passage de l'assurance collective à l'assurance individuelle. Pour les indemnités journalières maladie, le texte du contrat compte donc davantage que la réputation de l'assureur.
Points à contrôler dans les conditions d'une assurance perte de gain
Les conditions générales sont longues, mais quelques repères suffisent pour comparer deux contrats sans se perdre dans les articles.
- Régime applicable : assurance sociale LAMal ou contrat LCA.
- Pourcentage du revenu couvert et plafond de salaire assuré.
- Délai d'attente, durée maximale et période de référence.
- Degré d'incapacité à partir duquel une indemnité est versée.
- Réserves de santé, exclusions et droit de changer d'assureur.