Assurance complémentaire santé Suisse : ce qu'elle ajoute à la LAMal
Tout résident en Suisse doit être couvert par l'assurance obligatoire des soins, régie par la LAMal et placée sous la responsabilité de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Cette assurance de base rembourse un catalogue de prestations défini par le droit fédéral, et la caisse-maladie doit accepter toute personne qui s'y affilie. L'assurance complémentaire santé Suisse fonctionne autrement : elle est facultative, relève du droit privé et suit la loi sur le contrat d'assurance (LCA) : une assurance complémentaire LCA se conclut comme un contrat privé, avec ses propres conditions.
Selon Priminfo, le comparateur officiel de l'OFSP, les assurances complémentaires portent sur les prestations non couvertes par l'assurance obligatoire des soins, et chaque caisse-maladie définit elle-même les prestations de ses produits. Dans les exemples cités figurent le libre choix de l'hôpital ou du médecin, la chambre privée ou semi-privée, les médecines alternatives, la dentisterie, les lunettes et lentilles de contact, ainsi que le voyage, le transport et le sauvetage.
La différence la plus lourde de conséquences tient à l'admission. D'après la fiche d'information de la FINMA, l'autorité qui surveille ces produits, l'assureur peut refuser un client sans motif en assurance complémentaire, ce qui n'est pas possible en assurance de base. Les assurances complémentaires suisses se choisissent donc avant d'en avoir besoin, car l'état de santé du moment pèse sur l'admission.
Hospitalisation : division commune, demi-privée ou privée
Dans la formule de base, l'hospitalisation se déroule en division commune, avec une participation de 15 francs par jour de séjour à la charge de l'assuré, d'après l'OFSP. Dans une assurance complémentaire santé Suisse, les formules d'hospitalisation, elles, ouvrent les divisions demi-privée et privée : chambre à un ou deux lits, choix du médecin traitant, souvent un éventail d'hôpitaux plus large.
Les contenus changent d'un assureur à l'autre. À titre d'exemple, la formule HOSPITAL Demi-privée de Helsana prévoit, d'après la fiche de l'assureur, une chambre à deux lits, le libre choix du médecin et de l'hôpital parmi ceux que l'assureur reconnaît, une possibilité de deuxième avis médical et une prise en charge des urgences à l'étranger à hauteur de 1500 francs par jour. Un hôpital non reconnu par l'assureur peut entraîner des frais supplémentaires : la vérification se fait avant l'hospitalisation, pas après.
Les points à lire dans les conditions du contrat sont toujours les mêmes : étendue géographique de la couverture, liste des établissements acceptés, délai d'attente éventuel, exclusions pour les maladies préexistantes et traitement des séjours planifiés par rapport aux urgences.
Soins dentaires : ce que la base ne rembourse pas
Les soins dentaires constituent le premier malentendu. Selon CSS, l'assurance de base ne prend en charge des coûts dentaires qu'en cas de maladie grave du système de la mastication ou d'accident dentaire. Détartrage, plombages, couronnes ou appareils orthodontiques restent donc largement à la charge du patient, sauf contrat dentaire.
Dans l'assurance complémentaire santé Suisse, la garantie dentaire rembourse en général un pourcentage des factures jusqu'à un plafond annuel. Pour illustration, CSS décrit des variantes à 50 % ou 75 %, avec des plafonds annuels allant de 1000 à 5000 francs, un délai d'attente de six mois et d'un an pour les prothèses (couronnes, ponts), ainsi qu'une attestation dentaire à l'admission. Ces conditions sont propres à cet assureur : un autre proposera d'autres taux, d'autres plafonds et d'autres délais.
Le bon réflexe consiste à demander un devis au dentiste, puis à le comparer à la prise en charge réelle du contrat, plafond et délai d'attente compris, avant de s'engager.
Médecines alternatives : où s'arrête l'assurance de base
Le partage des rôles est plus nuancé qu'on ne le croit. Selon l'OFSP, l'assurance obligatoire rembourse certaines disciplines de médecine complémentaire pratiquées par des médecins : acupuncture, médecine anthroposophique, pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise, homéopathie classique et phytothérapie. Cette prise en charge a été provisoire dès 2012, puis durable depuis 2017, et ne vaut que si le médecin détient un titre de spécialiste et une formation complémentaire reconnue.
Les prestations de thérapeutes non médecins ne relèvent pas de l'assurance de base : selon l'OFSP, elles dépendent des assurances complémentaires. C'est dans le cadre d'une assurance complémentaire santé Suisse que les contrats prévoient, selon l'assureur, un pourcentage de remboursement, un plafond annuel et la reconnaissance du thérapeute par des registres professionnels comme l'ASCA ou le RME.
Avant de s'inscrire chez un praticien, il faut donc contrôler trois choses : la thérapie figure-t-elle dans la liste de l'assureur, le praticien est-il reconnu, et quel plafond annuel s'applique ?
Lunettes, vue et soins à l'étranger
Les lunettes figurent parmi les frais que l'assurance de base ne prend pas en charge, relève le canton de Bâle-Ville. Les complémentaires ambulatoires prévoient souvent une contribution pour lunettes ou lentilles de contact, avec un montant par période fixé par l'assureur. Rien ne remplace ici la lecture de la fiche du produit.
À l'étranger, la règle fédérale est stricte. D'après CSS, l'assurance obligatoire ne prend en charge que les urgences, jusqu'au double du coût d'un traitement équivalent en Suisse, et ne rembourse ni les transports de malades ni les rapatriements. Dans l'UE, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et au Royaume-Uni, la carte européenne d'assurance maladie, au dos de la carte suisse, facilite l'accès aux soins sur place, mais les quotes-parts restent dues.
Dans les pays où les soins coûtent cher, comme les États-Unis, la couverture de base suffit souvent mal, ce qui explique le succès des assurances voyages et des complémentaires avec garantie à l'étranger. Un traitement planifié à l'étranger exige en général une garantie de paiement préalable de l'assureur.
Une complémentaire santé en Suisse selon la situation personnelle
Les besoins varient avec le profil : une famille pense aux soins dentaires et à l'orthodontie des enfants, une personne âgée à l'hospitalisation, un étudiant à une couverture réduite, un indépendant à son revenu en cas d'arrêt. Aucune formule ne convient à tous, et les conditions d'admission dépendent de l'assureur et de l'âge.
Pour toute assurance complémentaire santé Suisse, Priminfo avertit d'un point souvent négligé : après la résiliation d'une complémentaire, il peut devenir difficile d'en conclure une autre, surtout pour les personnes de 55 ans et plus ou en mauvaise santé. L'âge et la santé pèsent donc sur la décision, bien avant l'arrivée d'un problème.
Pour les travailleurs frontaliers, le sujet commence par le droit d'option. Selon le CLEISS et l'État de Genève, les frontaliers résidant en France disposent de trois mois pour choisir entre l'assurance maladie suisse (LAMal) et le régime français. Ce choix est irrévocable, sauf cas limités. Sans décision dans le délai, l'affiliation en Suisse se fait d'office. La complémentaire s'étudie ensuite, selon le régime retenu, avec une complémentaire santé en Suisse ou une mutuelle française.
Assurance maladie complémentaire Suisse : les assureurs
Une assurance maladie complémentaire Suisse se conclut auprès d'un assureur privé. D'après la fiche de la FINMA, 19 entreprises d'assurance étaient principalement actives dans la complémentaire au 1er janvier 2022, dont 10 caisses-maladie proposant aussi l'assurance de base, et près de 600 produits circulaient sur le marché au 1er janvier 2023. Le volume de primes de l'assurance complémentaire atteignait environ sept milliards de francs, selon la même fiche.
Les grands groupes présentent des gammes organisées par domaines : hospitalisation, ambulatoire, dentaire, voyage. Ils se distinguent par leurs réseaux de médecins, leurs applications, leurs partenariats et leur manière de nommer les formules. Les noms de produits ne sont pas comparables d'un groupe à l'autre : une formule « demi-privée » chez l'un ne couvre pas forcément la même chose que chez l'autre.
Pour comparer chaque assurance complémentaire santé Suisse sans se tromper, il faut lire les conditions générales, pas seulement les brochures, et demander par écrit ce qui reste flou avant de signer. La FINMA surveille les produits et les tarifs, mais elle ne choisit pas à la place de l'assuré.
Cantons : des démarches qui dépendent du lieu de domicile
La Suisse compte 26 cantons, et le canton de résidence intervient surtout du côté de l'assurance de base. Selon ch.ch, les cantons accordent à certaines conditions une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste et aux familles nombreuses ; dans certains cantons, la demande doit être renouvelée chaque année.
Le lieu de domicile joue aussi sur le montant des primes de base, tout comme la caisse, la franchise et le modèle d'assurance. Pour la complémentaire, le canton compte plutôt par la liste des hôpitaux accessibles, les services de santé de proximité et la langue des démarches. Un résident de Genève, du Tessin ou de Zurich n'a pas les mêmes établissements à portée de main.
Contrat, résiliation et changement d'assureur
Le contrat de complémentaire contient ses propres règles : durée, délai d'attente, plafonds annuels, exclusions, adaptation des primes. La FINMA précise qu'un tarif approuvé ne peut en principe être relevé que pour une hausse générale des coûts des sinistres, et que toute modification d'un produit doit être approuvée à nouveau. Pour une assurance complémentaire LCA, ces conditions font loi entre l'assuré et l'assureur.
Pour la résiliation, le délai figure dans les conditions de l'assureur. Le canton de Bâle-Ville note que, à prime inchangée, le préavis est le plus souvent de trois mois, ce qui amène l'échéance habituelle à la fin septembre pour une sortie au 31 décembre, avec des écarts possibles selon les assureurs. Le même canton recommande de ne résilier qu'une fois la nouvelle couverture assurée ou si l'on renonce vraiment à l'assurance, car l'absence d'obligation d'admission peut laisser sans protection.
Changer d'assureur impose en général un nouveau questionnaire de santé, et une réserve peut exclure une affection déjà connue : ces mécanismes sont propres à la complémentaire et dépendent de l'assureur. Conservez donc l'ancien contrat jusqu'à la confirmation écrite du nouveau.
Prix des assurances complémentaires suisses : qui fixe les primes
Les primes d'une assurance complémentaire ne sont pas fixées par l'État : les assureurs sont en principe libres de concevoir leurs produits et leurs tarifs, dans les limites de la solvabilité et de la protection contre les abus, indique la FINMA. Elles varient avec l'âge, la formule, le plafond, parfois le canton et le profil de santé. Aucun chiffre moyen n'a de sens pour un lecteur précis.
Pour le côté de l'assurance de base, les repères publics sont plus nets : la franchise ordinaire des adultes est de 300 francs par an et monte à 2500 francs, la quote-part est de 10 % des coûts dépassant la franchise, plafonnée à 700 francs par an pour un adulte et 350 francs pour un enfant, d'après l'OFSP. Ces montants fixent la part que l'assuré supporte avant et après remboursement, et influencent le besoin d'une complémentaire.
Un comparatif sérieux d'assurance complémentaire santé Suisse met en regard le prix, les prestations, les délais d'attente et les exclusions. Des comparateurs comme Comparis ou Moneyland aident à dresser la liste, mais la décision finale repose sur les conditions du contrat et, au besoin, sur l'avis d'un conseiller indépendant.