La différence entre LAMal et LCA : deux lois, deux logiques
La LAMal est la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Elle fonde l'assurance obligatoire des soins, que l'on appelle couramment l'assurance de base. La LCA, c'est-à-dire la loi sur le contrat d'assurance, ne parle pas de santé en particulier : elle fixe les règles générales de tout contrat d'assurance privé, et c'est à ce titre que s'y rattachent les assurances maladie complémentaires.
La différence entre LAMal et LCA se voit déjà dans le vocabulaire. En LAMal, on parle d'assuré soumis à une obligation, de prestations définies par la loi et de caisse qui doit accepter tout le monde. En LCA, on parle de preneur d'assurance, de proposition, de conditions générales et de contrat que l'assureur est libre de conclure ou non. Ce sont deux relations juridiques distinctes, même lorsqu'elles se nouent auprès du même groupe.
Assurance obligatoire ou facultative : qui doit s'assurer, qui doit accepter
Priminfo, le portail de l'OFSP, le dit sans détour : en Suisse, chaque personne doit avoir une assurance-maladie de base. L'assureur doit vous accepter et ne peut pas vous refuser ; vous choisissez librement votre caisse. Atupri résume la même règle en rappelant que l'assurance de base n'implique aucun examen de santé.
En complémentaire, c'est l'inverse. Selon Priminfo, les assurances complémentaires ne sont pas obligatoires, et Atupri précise qu'il n'y a pas d'obligation d'admission : l'assureur peut accepter la proposition, en exclure certaines prestations ou la refuser. Il demande pour cela un questionnaire de santé sur les maladies, les traitements et les médicaments passés ou actuels. Cette liberté de l'assureur est le cœur de la différence entre assurance obligatoire ou facultative.
Prestations : un catalogue légal face à des garanties contractuelles
Selon Priminfo, toutes les assurances de base paient les mêmes services : consultations médicales, médicaments prescrits, traitements hospitaliers, contrôles et soins liés à la grossesse. Une prime plus élevée ne change rien à ce catalogue, dont le contenu relève de la loi et non du choix de l'assureur.
Dans une complémentaire, la situation est inverse. Priminfo écrit que chaque caisse décide elle-même des prestations qu'elle propose : choix de l'hôpital, chambre privée ou demi-privée, médecine alternative, soins dentaires, lunettes, sauvetage et transport, voyage. Les montants, les taux et les plafonds se lisent dans les conditions de chaque produit, et ils diffèrent d'un assureur à l'autre. Pour les lunettes par exemple, Atupri note que l'assurance de base ne les prend en charge que dans des cas exceptionnels depuis 2011.
Primes : ce qui les fixe en base et en complémentaire
En assurance de base, le montant de la prime dépend du lieu de résidence, de l'âge, du sexe et du modèle choisi, tandis que les prestations restent identiques, d'après Atupri. La franchise et le modèle d'assurance jouent aussi : selon Priminfo, plus la franchise est élevée, plus la prime est basse, et les modèles alternatifs comme PRAXIS, TEL_DIG, PHARM ou FLEX sont moins chers, à condition de s'adresser d'abord à un point d'entrée déterminé. Les personnes à revenu modeste peuvent demander une réduction de primes auprès de leur commune.
En complémentaire, la prime dépend du contenu choisi et, selon Atupri, de l'âge des adultes, contrairement à la base. La Fondation pour la protection des consommateurs (SKS) ajoute que les primes varient fortement selon l'âge et l'état de santé, et qu'elles peuvent augmenter avec l'âge ou en présence de maladies préexistantes. Chaque assureur fixe librement ses tarifs ; la différence entre LAMal et LCA est ici très concrète : la réduction de primes évoquée par Priminfo concerne l'assurance de base.
Assurance de base et assurance complémentaire : deux autorités de surveillance
La FINMA explique que les complémentaires sont proposées par des entreprises d'assurance privées qu'elle surveille, alors que l'assurance obligatoire des soins relève de la surveillance de l'Office fédéral de la santé publique. L'assurance de base et l'assurance complémentaire n'ont donc pas le même interlocuteur public.
Pour la complémentaire, la FINMA examine les nouveaux produits avant leur lancement et leurs modifications ultérieures ; l'assureur ne peut les proposer qu'une fois le tarif et les conditions générales approuvés. Les primes ne doivent pas être excessives, et l'assureur doit pouvoir payer à tout moment les prestations promises. La FINMA intervient aussi en cas d'inégalité de traitement sans motif objectif, par exemple des primes différentes pour des risques comparables. Elle qualifie toutefois ce marché d'opaque, car prestations, primes et conditions y sont difficiles à comparer.
LAMal ou LCA : ce que la révision de 2022 a changé pour les complémentaires
La révision de la loi sur le contrat d'assurance est entrée en vigueur le 1er janvier 2022, selon CSS. Elle ne touche pas l'assurance de base, mais elle a modifié plusieurs règles de la complémentaire. Un contrat conclu pour plus de trois ans peut désormais être résilié ordinairement dès la fin de la troisième année, avec un préavis de trois mois, puis chaque année suivante.
Selon CSS, les assureurs complémentaires n'ont plus le droit de résilier les contrats, sauf en cas de fraude, de réticence ou de non-paiement des primes. Moneyland précise qu'après un sinistre, seule la personne assurée peut résilier, et que le délai de prescription des prétentions passe de deux à cinq ans pour les contrats conclus à partir du 1er janvier 2022.
Deux contrats indépendants, parfois chez deux assureurs
Parce que l'assurance de base et l'assurance complémentaire reposent sur deux lois, elles sont juridiquement indépendantes. D'après Atupri, la complémentaire continue de courir lorsque la base est résiliée. La SKS note que l'on peut conclure les deux auprès de caisses différentes, ce qui peut revenir moins cher mais demande plus de démarches, et que certains assureurs accordent un rabais lorsque les deux contrats sont chez eux.
Le changement de caisse illustre bien la différence entre LAMal et LCA. Pour la base, Atupri indique que le nouvel assureur n'effectue aucun examen de santé. Pour la complémentaire, la résiliation intervient en général avant le 30 septembre, et il est recommandé de ne résilier l'ancien contrat qu'après avoir reçu l'accord écrit d'admission du nouvel assureur, faute de quoi l'on risque de rester sans couverture.
Repères pour ne pas confondre les deux régimes
Quand un courrier, une facture ou une offre évoque une garantie, une question simple permet de savoir de quel régime elle relève : la prestation figure-t-elle dans le catalogue légal valable pour tous, ou dans les conditions d'un produit facultatif ? Les repères suivants aident à trier :
- La loi s'applique à tous et l'assureur doit accepter : c'est la LAMal.
- Questionnaire de santé, réserve ou refus possibles : c'est la LCA.
- Prestations identiques chez toutes les caisses : assurance de base.
- Montants et plafonds propres à chaque produit : assurance complémentaire.
- Surveillance par l'OFSP pour la base, par la FINMA pour la complémentaire.
Lire séparément les polices avant toute décision
Entre assurance de base et assurance complémentaire, les échéances et les conditions diffèrent. Même lorsqu'un seul groupe propose les deux, il s'agit de deux contrats distincts, avec leurs propres échéances et leurs propres conditions. Une décision qui touche l'un, comme un changement de franchise ou de modèle en base, n'entraîne pas automatiquement de changement dans l'autre.
La différence entre LAMal et LCA se vérifie aussi dans les documents, et la question LAMal ou LCA se pose d'abord à l'assureur : demandez-lui de quel contrat relève la prestation. Ces repères sont généraux et ne remplacent pas la lecture de votre police. Pour une situation personnelle, l'assureur ou un service de consommateurs reste l'interlocuteur à interroger.