Maladie préexistante en complémentaire : pourquoi l'assureur pose la question
L'assurance de base accepte tout le monde, quel que soit l'état de santé. L'assurance complémentaire, régie par la LCA, fonctionne autrement : l'assureur choisit ce qu'il couvre et à quelles conditions. Une maladie préexistante, c'est-à-dire un trouble déjà présent au moment de la demande, représente pour lui un risque connu. Comparis résume la logique en écrivant que les affections existantes ne sont pas assurables dans ce cadre : la caisse peut poser des réserves, n'assurer que partiellement ou exclure le mal.
Le moment de l'examen compte. Dans les conditions générales d'Assura mises à jour en janvier 2022, l'état de santé est apprécié à la date de signature de la proposition. Pour une affection préexistante, la suite dépend donc de la réserve éventuelle inscrite dans le contrat. Une maladie préexistante n'entraîne pas de décision automatique ; l'assureur évalue le diagnostic, l'ancienneté, les traitements et le produit demandé.
Les antécédents médicaux à déclarer dans le questionnaire
Selon Comparis, le questionnaire demande l'âge, la taille et le poids, la consommation de tabac ou d'alcool, les diagnostics et traitements passés avec leur période et le médecin concerné, les troubles actuels et leur thérapie, les traitements prévus comme une opération, ainsi que les assurances antérieures et les refus d'autres caisses. Les antécédents médicaux se déclarent donc par période et par traitement, pas seulement par diagnostic.
Concordia précise, dans la foire aux questions de son site, que souscrire ou augmenter une complémentaire exige une déclaration de santé remplie conformément à la vérité. Si un point reste flou, Comparis conseille d'interroger le médecin traitant plutôt que d'omettre. Sur les tests génétiques, la caisse ne peut pas en exiger ; les risques déjà confirmés doivent en revanche être indiqués.
Réserve médicale : définition et exemple concret
Une réserve médicale est l'exclusion des prestations liées à une maladie précise. Comparis cite l'exemple d'une personne souffrant de rhume des foins qui conclut une complémentaire de médecines alternatives : l'assureur pose une réserve sur cette allergie, si bien que le traitement chez un naturopathe, pour cette seule cause, reste entièrement à sa charge. Le reste de la garantie, lui, s'applique normalement.
Les conditions générales de Sympany pour les produits de l'ancienne Kolping, édition 2022, fixent le cadre chez cet assureur. La réserve peut porter sur les maladies ou suites d'accident présentes au début de l'assurance, mais aussi sur des troubles antérieurs susceptibles de rechute. Elle est communiquée à la personne concernée par pli recommandé et mentionne la maladie visée. Ces dispositions décrivent un assureur donné ; les autres peuvent procéder différemment.
Réserve sur une maladie : durée, portée et levée
Comparis note qu'une réserve peut être limitée dans le temps ou illimitée, sans donner de durée type. Chez Sympany, l'article 16.7 prévoit la même alternative, et l'article 16.9 permet à l'assuré d'apporter la preuve, à ses frais, qu'une réserve sur une maladie n'est plus justifiée avant la fin de sa durée. Cette possibilité n'existe pas partout et dépend des conditions de l'assureur.
Avant d'accepter, posez des questions précises : quelles affections, quelles suites et quelles prestations sont visées, pendant combien de temps, et selon quelle procédure un réexamen est possible. Une garantie qui semble large peut perdre l'essentiel de son intérêt si la dépense que vous attendez entre dans le périmètre de la réserve.
- Le diagnostic ou le trouble précisément nommé
- Les suites et complications comprises dans l'exclusion
- Les prestations concernées : séjour, séances, matériel
- La durée : limitée avec une date, ou indéterminée
- La marche à suivre pour demander un réexamen
Maladie préexistante, carence et délai d'attente : ne pas confondre
La réserve cible une maladie précise ; le délai de carence frappe, lui, toutes les prestations d'une garantie pendant les premiers mois du contrat. La Stiftung für Konsumentenschutz, fondation alémanique de protection des consommateurs, cite l'exemple de l'assurance dentaire, où un délai de six mois signifie que les soins du premier semestre ne sont pas pris en charge. Son but est d'éviter que des traitements déjà prévus soient assurés.
Chez Assura, l'article 7.2 des conditions générales renvoie à la police pour les délais d'attente et de carence. Une même couverture peut donc cumuler une carence générale et une réserve ciblée sur une affection préexistante. Lisez les deux séparément dans la proposition, puisqu'elles se calculent et se lèvent différemment.
Ce que la LAMal rembourse malgré une réserve
La réserve ne vise que le contrat complémentaire. L'assurance de base n'est pas concernée : elle continue de prendre en charge les prestations qu'elle couvre selon la LAMal, indépendamment de toute exclusion décidée en complémentaire. Comparis rappelle ainsi que certaines méthodes alternatives peuvent être facturées à l'assurance de base quand elles sont pratiquées par un médecin formé qui dispose d'une reconnaissance pour cette méthode, par exemple l'acupuncture ou la phytothérapie.
Avant de payer de sa poche un traitement exclu, il vaut donc la peine de demander si la base le rembourse. Comparis le recommande expressément. La réponse dépend du thérapeute, du diagnostic et des conditions de la LAMal, et elle se vérifie auprès de la caisse de base.
Réticence : quand une maladie préexistante non déclarée coûte cher
Taire une maladie préexistante expose à des sanctions. Ch.ch avertit que la caisse peut refuser de payer ou résilier en cas de renseignements erronés, et Comparis précise qu'un assureur peut aussi imposer une réserve après coup lorsque la demande contenait des informations inexactes ou incomplètes. Le cadre légal se trouve aux articles 4 et 6 de la LCA, que rappelle un jugement du Tribunal cantonal vaudois du 17 mai 2005 publié par la FINMA.
Dans cette affaire, une assurée n'avait pas mentionné des varices anciennes dans son questionnaire. L'assureur avait résilié le contrat avec effet rétroactif, tout en proposant de le maintenir avec une réserve sur les varices. Le tribunal n'a pas tranché la réticence, mais il a constaté que le délai de quatre semaines après la connaissance des faits était dépassé : l'assureur restait lié. Le délai court dès que l'assureur est pleinement informé, selon la jurisprudence citée. Chez Assura, les conditions de 2022 renoncent à la résiliation pour réticence après cinq ans, une particularité de cet assureur.
Comparer des propositions avec réserves avant de signer
Une offre avec réserve médicale n'est pas comparable à une offre sans : à prime égale, la couverture réelle diffère. Demandez chaque proposition par écrit, avec le texte de la réserve, la version des conditions générales et la date d'effet. Concordia propose, à côté de son calcul de prime, une demande d'offre et un entretien-conseil sans engagement ; d'autres assureurs ont des démarches semblables.
Ne résiliez pas votre contrat actuel avant d'avoir une acceptation écrite. Un mémento de la Stiftung für Konsumentenschutz de 2017 conseille d'attendre que le nouvel assureur confirme l'admission sans réserve, car l'ancien contrat ne se retrouve pas toujours aux mêmes conditions ailleurs. Ce point reste valable dans son principe, même si les détails de 2017 ont pu évoluer.