Qui paie quand un accident mène à l'hôpital : LAA ou LAMal
Pour toute hospitalisation après un accident, le premier réflexe consiste à identifier l'assureur qui prend l'événement en charge. Pour les salariés occupés au moins huit heures par semaine chez un employeur, c'est l'assureur-accidents de l'entreprise, au titre de la LAA. Pour les enfants, les étudiants, les retraités ou les personnes sans activité, c'est la caisse-maladie, qui couvre l'accident à titre subsidiaire dans l'assurance obligatoire des soins, indique l'Office fédéral de la santé publique.
Les deux régimes ne se comportent pas de la même façon à l'hôpital. Selon Comparis, la LAA ne connaît ni franchise ni quote-part, alors que la couverture accident de la LAMal les applique. Les adultes participent en outre aux frais du séjour ; les enfants et les jeunes en formation en sont dispensés, d'après l'OFSP. Les prestations hospitalières sont facturées par forfaits par cas SwissDRG, et le canton et les assureurs en paient chacun une part.
La division commune par défaut : ce que couvrent l'assurance de base et la LAA
Dans les deux régimes, le séjour à l'hôpital après un accident se déroule en division commune : traitement, soins, repas et chambre à plusieurs lits. La LAA le prévoit pour les suites d'accident ; l'assurance de base en fait de même pour les personnes qui n'ont pas de LAA. Selon Comparis, ce droit porte sur la division commune de l'hôpital le plus proche.
Pour une hospitalisation après un accident, tout ce qui dépasse ce niveau relève d'un contrat privé. La division privée après un accident n'est remboursée que si le contrat le prévoit expressément. La chambre à deux lits correspond à la division demi-privée, la chambre individuelle à la division privée. Le libre choix du médecin et de l'hôpital relève aussi de ce domaine, soumis à la LCA et aux conditions de chaque assureur.
Complémentaire hospitalisation accident : le risque accident doit figurer au contrat
Pour obtenir une chambre demi-privée ou privée après un accident, ou pour choisir librement l'hôpital et le médecin, la complémentaire hospitalisation accident doit inclure le risque accident. C'est ce que relève Comparis : une assurance hospitalisation sans cette option ne joue pas après une chute à vélo, alors qu'elle jouerait après une maladie.
Un aide-mémoire de l'administration bernoise dit la même chose avec plus de prudence : les assurances demi-privée ou privée de la caisse-maladie incluent en général le risque accident, mais il est recommandé de le contrôler. La vérification se fait dans les conditions complémentaires de l'assureur, pas dans la brochure commerciale. Une assurance hospitalisation et accident qui exclut ce risque laisse la différence de division à la charge de l'assuré.
Division privée après un accident grâce à l'assurance de l'employeur
Certaines entreprises offrent à leur personnel, pour une éventuelle hospitalisation après un accident, une assurance complémentaire à la LAA qui comprend l'hospitalisation en division privée ou demi-privée. Helvetia la décrit comme une garantie facultative qui s'ajoute à la LAA ; la Vaudoise cite une division privée en Suisse et à l'étranger, avec libre choix du médecin et de l'hôpital.
Si votre employeur a déjà prévu cette couverture, Comparis considère que le risque accident n'a pas besoin d'être inclus une seconde fois dans votre complémentaire hospitalisation. La division privée après un accident dépend alors du contrat de l'employeur, lié uniquement à l'emploi : il s'arrête avec lui, et la couverture privée doit alors être reconstruite à titre individuel. L'attestation de l'employeur et les conditions générales de la police permettent de savoir à quoi vous avez droit.
Assurance hospitalisation et accident quand la couverture accident est suspendue
Un salarié pleinement couvert par la LAA peut demander à sa caisse-maladie de suspendre la couverture accident de l'assurance de base, avec une prime réduite. La suspension ne prend effet qu'après la demande et sur présentation d'une preuve de la couverture LAA, précise l'OFSP. Atupri exige une attestation de l'employeur et indique que la mesure n'est pas rétroactive.
Les conséquences se jouent en fin de contrat de travail. La protection de la LAA cesse 31 jours après la fin du droit à au moins la moitié du salaire, selon Groupe Mutuel ; il faut alors réintégrer l'accident dans l'assurance de base et vérifier que la complémentaire couvre toujours les suites d'un accident. Un événement survenu entre deux emplois relève du régime en vigueur à cette date.
Séjour à l'hôpital après un accident à l'étranger
Pour une hospitalisation après un accident à l'étranger, la LAA prend en charge le traitement jusqu'à deux fois son coût en Suisse ; les frais de voyage, de transport et de sauvetage sont plafonnés au cinquième du gain annuel maximal assuré, soit 29 640 francs au plus selon l'OFSP. Les règles européennes de coordination ne s'étendent pas aux cliniques privées à l'étranger.
Une complémentaire peut combler une partie de l'écart. Helvetia indique que sa complémentaire à la LAA rembourse les frais supplémentaires d'une hospitalisation en division privée ou demi-privée à l'étranger. Le périmètre géographique, les plafonds et les pays concernés sont fixés par chaque contrat ; ils se vérifient avant un voyage hors d'Europe plutôt qu'après un accident.
Avant une admission programmée : faire confirmer les prestations
Quand une hospitalisation après un accident peut être préparée, par exemple pour une opération de reconstruction, il vaut la peine de demander à l'assureur une confirmation écrite pour l'hôpital, la division et le médecin envisagés. Une réponse générale sur un produit ne vaut pas garantie pour un séjour précis.
Lors d'un changement de contrat, des spécialistes interrogés par la SRF en 2017 relevaient que les questions de santé sont posées surtout quand on souhaite plus de couverture qu'avant, et que les affections existantes ne sont pas assurables à la conclusion selon la LCA. Un accident déjà survenu et ses suites doivent donc être pris en compte avant de résilier une couverture qui fonctionne.
Après le séjour : déclaration, décompte et résiliation extraordinaire
Une annonce rapide et précise à l'assureur-accidents est décisive, rappelle la Suva. Pour une hospitalisation après un accident, les factures de l'hôpital, les attestations de traitement et le décompte de la caisse-maladie permettent ensuite de contrôler qui a payé quoi, et si la différence de division a bien été prise en charge par la complémentaire.
Après un cas de sinistre, une résiliation extraordinaire du contrat complémentaire reste possible d'après la loi sur le contrat d'assurance, mais elle doit être faite immédiatement et par lettre recommandée, indique une spécialiste citée par la SRF en 2017. Selon la même source, les délais usuels de résiliation sont de trois mois pour fin septembre ou de six mois pour la fin de l'année, et les contrats pluriannuels engagent jusqu'à leur terme.