HMO-Modell Schweiz: Gruppenpraxis als erste Anlaufstelle
HMO steht für Health Maintenance Organization. Das Konzept stammt aus den USA; in der Schweiz sind HMO-Zentren Gruppenpraxen, in denen mehrere Ärztinnen und Ärzte zusammenarbeiten. Es gilt das Gatekeeping-Prinzip, ähnlich wie beim Hausarztmodell: Wer krank ist, geht zuerst zu einer HMO-Ärztin oder einem HMO-Arzt, die oder der die Krankengeschichte kennt und alle weiteren Schritte koordiniert.
Das HMO-Modell Schweiz gehört zur Grundversicherung und ist keine Zusatzversicherung. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) zählt es zusammen mit dem Hausarztmodell und der telefonischen Beratung zu den Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer. Man beschränkt sich auf die vom Versicherer bezeichneten Anbieter, und dieser senkt die Prämie entsprechend. Am Umfang der gesetzlichen Leistungen ändert sich nichts, da der Katalog in allen Modellen derselbe ist.
Wichtig ist auch der Vergleich der Netze selbst: Weil jede Kasse selbst festlegt, mit welchen Praxen sie zusammenarbeitet, lohnt sich vor dem Abschluss die Kontrolle, ob die nächstgelegene HMO-Praxis im Netz des gewünschten Produkts aufgeführt ist.
So läuft die Behandlung in der HMO-Grundversicherung ab
Die CSS nennt ihr Produkt Gesundheitspraxisversicherung. Bei Vertragsabschluss bestimmt man die HMO-Praxis im Ärztenetz oder die Gruppenpraxis, und dorthin geht man bei Beschwerden zuerst. Braucht es eine Fachärztin, eine Therapie oder einen Spitalaufenthalt, überweist die Praxis bei Bedarf. Behandlungen und Überweisungen müssen von der Praxis bewilligt werden.
Wer keine eigene Hausarztpraxis hat, kann bei der CSS eine telemedizinische Praxis als erste Anlaufstelle wählen. Die Beratung erfolgt dann telefonisch oder per Video durch Medi24 oder Medgate, bei Bedarf mit Überweisung an eine Ärztin in der Nähe. Dabei beteiligt man sich an Franchise und Selbstbehalt.
Ausserhalb der Öffnungszeiten gilt die Telefonnummer des Ärztenetzes zugleich als Notfallnummer; ist niemand erreichbar, folgt man den Hinweisen auf dem Anrufbeantworter. Zusätzlich bietet die CSS eine kostenlose Erstberatung rund um die Uhr an.
Prämienrabatt im HMO-Modell Schweiz: Was ist realistisch?
Das HMO-Modell Schweiz zählt meist zu den günstigeren Varianten der Grundversicherung, und eine HMO Krankenkasse wirbt in der Regel mit diesem Preisvorteil. Die CSS nennt als Beispiel mindestens 10,5 Prozent Rabatt auf die Prämie. Der Vergleichsdienst Moneyland schreibt in einem Beitrag vom Oktober 2024, die Prämie könne über 20 Prozent günstiger sein als im Standardmodell, nennt dafür aber keine Quelle. Bei Mischformen aus HMO und Telmed gibt es laut demselben Beitrag einen zusätzlichen Rabatt, dessen Höhe offenbleibt.
Der tatsächliche Rabatt der HMO-Grundversicherung hängt also vom Produkt ab. Auch die HMO-Grundversicherung bemisst die Prämie nach Wohnort, Alter und gewählter Franchise, und jede Krankenkasse legt ihre eigenen Bedingungen fest. Vergleichbar wird das Resultat erst mit einer Berechnung für Ihre Gemeinde und Ihre Franchise, etwa über Priminfo oder einen Prämienvergleich. Das BAG weist darauf hin, dass der Prämienrechner mögliche Einsparungen beim Wechsel von Kasse oder Modell zeigt.
Ausnahmen im HMO-Modell: Notfall, Frauenarzt, Augenarzt
Nicht jeder Arztbesuch muss über die HMO-Praxis laufen. Bei einem Notfall geht man dorthin, wo Hilfe nötig ist. Bei der CSS kann man für Vorsorgeuntersuchungen und die Schwangerschaftsbetreuung ohne Überweisung eine gynäkologische Praxis aufsuchen; Augenärzte und Hebammen sind ebenfalls direkt zugänglich.
Moneyland nennt als Ausnahmen Notfallbehandlungen sowie Besuche bei Augenarzt und Gynäkologe. Die vollständige Liste und die Bedingungen, etwa die Frist für die Notfallmeldung, stehen in den Bedingungen des jeweiligen Produkts und unterscheiden sich von Kasse zu Kasse. Regeln einer Versicherung dürfen deshalb nicht auf eine andere übertragen werden; wer Zweifel hat, fragt vor dem Arztbesuch bei der Kasse nach, ob eine Meldung nötig ist und bis wann sie erfolgen muss.
- Notfall: sofortige Behandlung, Meldung nach den Regeln des Produkts.
- Frauenheilkunde: Vorsorge und Schwangerschaftsbetreuung ohne Überweisung, bei der CSS.
- Augenheilkunde: direkter Zugang bei der CSS.
- Hebamme: direkter Zugang, ebenfalls nach Angaben der CSS.
Wenn Regeln missachtet werden: Folgen für Versicherte
Wer im HMO-Modell Schweiz ohne Überweisung direkt eine Spezialistin ausserhalb der Praxis aufsucht, bekommt die Kosten laut Moneyland in der Regel nicht vergütet, ausgenommen Notfälle und einzelne weitere Leistungen. Die CSS beziffert die Folge: Bei Regelverstössen zahlt man bis zu 500 Franken pro Arztrechnung selbst.
Eine weitere Grenze nennt der Vergleichsdienst: Für eine Zweitmeinung ausserhalb der HMO-Praxis muss die Krankenkasse die Kosten nicht übernehmen. Wer gern mehrere Fachleute vergleicht oder bereits bei einem Arzt ausserhalb des Netzes in Behandlung ist, sollte das vor der Unterschrift klären. Gerade bei einer laufenden Behandlung ist die erste Frage, ob die bisherige Praxis zum Netz gehört.
HMO-Praxis in Stadt und Land: Wo das Modell verfügbar ist
Nicht jede HMO Krankenkasse bietet das Modell überall an. Laut Moneyland führt nur eine Minderheit der Versicherer ein HMO-Produkt, deutlich weniger als beim Hausarztmodell, und einzelne Versicherer verzichten in manchen Kantonen darauf. Viele HMO-Praxen liegen in städtischen Gebieten; auf dem Land kann der Weg länger sein, und ein Umstieg ins HMO-Modell kann einen Kassenwechsel erfordern.
Der Beitrag stellt ausserdem fest, dass überdurchschnittlich viele junge und städtische Menschen das HMO-Modell wählen und die Praxen leicht steigende Patientenzahlen verzeichnen. Bei jeder HMO Krankenkasse gilt zudem: Die Zusammenarbeit mit einer bestimmten Praxis kann sich von Produkt zu Produkt unterscheiden. Das BAG ergänzt: Wer in einem EU- oder EFTA-Staat oder im Vereinigten Königreich wohnt, kann keine besondere Versicherungsform wählen.
Ein- und Austritt: Fristen für das HMO-Modell
Nach den Begriffsdefinitionen des BAG gibt es für den Wechsel von der freien Arztwahl in eine Form mit eingeschränkter Wahl keine gesetzliche Kündigungsfrist; er ist jederzeit im Jahr möglich. Umgekehrt muss der Austritt aus einem Modell mit eingeschränkter Wahl in eine andere Form bis spätestens 30. November erfolgen, mit Wirkung auf den 1. Januar und nach Bekanntgabe der neuen Prämie.
Kommt ein neuer Versicherer ins Spiel, gilt ebenfalls der 30. November, auch wenn gleichzeitig Modell und Franchise geändert werden. Mit Kündigung bis 31. März ist ein Wechsel auf den 1. Juli nur aus der ordentlichen Versicherung möglich, dann kann man in ein Modell mit eingeschränkter Wahl eintreten. Die Kündigung muss vor Fristablauf bei der Kasse eintreffen, und das BAG rät zu einem eingeschriebenen Brief um die Monatsmitte im November.
HMO-Modell und Zusatzversicherung sind getrennte Verträge
Das gewählte Modell hat keinen Einfluss auf eine Zusatzversicherung, etwa für die Spitalabteilung oder die Zahnpflege. Es regelt nur den Zugang zu den Leistungen der Grundversicherung. Eine Zusatzversicherung ist ein eigener Vertrag mit eigenen Bedingungen für Aufnahme, Leistungen und Kündigung.
Vor dem Eintritt in eine HMO-Praxis lohnt sich daher die Frage an die Kasse, ob bestehende Verträge unverändert bleiben und die laufende Zusatzversicherung bei einem Kassenwechsel gültig bleibt. Das BAG hält fest, dass die Kündigungsfristen der Zusatzversicherung meist von jenen der Grundversicherung abweichen.