Allgemeine Abteilung in der Grundversicherung: Standard und Spitalliste
Die allgemeine Abteilung ist der Massstab der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erläutert in einem Fachartikel, dass nach Art. 25 KVG die Leistungen zur Diagnose und Behandlung einer Krankheit nach dem Standard der allgemeinen Abteilung vergütet werden. Sogenannte Spezialleistungen, etwa das Zweibett- oder Einzelzimmer, gehören nicht dazu und werden über Zusatzversicherungen abgedeckt.
Bei der Spitalwahl stützt sich die Grundversicherung auf die kantonalen Spitallisten. Moneyland schreibt, dass die freie Spitalwahl in der Grundversicherung nur für Spitäler auf der Liste des Wohnkantons gilt, und dass ausserhalb von Notfällen höchstens der Tarif des Wohnkantons vergütet wird. Verrechnet ein ausserkantonales Spital mehr, zahlt die versicherte Person die Differenz selbst.
Hinzu kommt der Spitalkostenbeitrag von 15 Franken pro Tag, den Comparis für Erwachsene nennt und der nur bei einer Übernachtung geschuldet ist.
Was der Spitalzusatz allgemeine Abteilung abdeckt
Der Spitalzusatz allgemeine Abteilung gehört zu den Zusatzversicherungen nach VVG und damit zum Privatrecht. Er soll die allgemeine Abteilung auch dort absichern, wo die Grundversicherung an ihre Grenzen stösst. Laut Moneyland deckt eine solche Police die Spitalkosten in der allgemeinen Abteilung jedes Schweizer Spitals über die Grundversicherung hinaus und ermöglicht so die freie Spitalwahl ohne Mehrkosten.
Dazu passt die Beschreibung von Visana, wonach die Variante «Spital allgemein» den Zugang zu allen Schweizer Akutspitälern einschliesst. Nicht enthalten sind dagegen Komfortleistungen: Weder Zimmerkategorie noch Arztwahl verbessern sich. Bei Sanitas gilt die freie Wahl im Produkt Hospital Standard Liberty ausdrücklich nur für das Spital, nicht für die Ärztin oder den Arzt.
Auch finanziell unterscheidet sich die Spitalversicherung allgemeine Abteilung von den höheren Abteilungen: Visana weist für die allgemeine Abteilung keine Kostenbeteiligung aus, und CSS nennt bei myFlex in der allgemeinen Abteilung auf keiner Stufe eine Beteiligung.
Zusatzversicherung allgemeine Abteilung bei Behandlung ausserhalb des Wohnkantons
Seit dem 1. Januar 2012 dürfen Grundversicherte auch ausserkantonale Spitäler wählen, die Kosten sind aber nicht immer vollständig gedeckt. Das Merkblatt des Kantons Appenzell Innerrhoden zur Spitalfinanzierung unterscheidet mehrere Fälle.
Steht das Spital für die betreffende Behandlung auf der Liste des Wohnkantons, übernehmen Versicherer und Kanton die vollen Kosten. Steht es nur auf der Liste des Standortkantons und ist die Behandlung dort medizinisch notwendig, was der Wohnkanton bestätigen muss, bleibt die Vergütung ebenfalls vollständig. Fehlt die medizinische Notwendigkeit, gilt der Referenztarif, also die Kosten, die dieselbe Behandlung in einem Spital mit Leistungsauftrag des Wohnkantons verursacht hätte. Die Differenz tragen die Patientin oder der Patient beziehungsweise die Zusatzversicherung.
Genau diese Lücke soll der Spitalzusatz allgemeine Abteilung schliessen. Bei einem Listenspital im Standortkanton zahlt sie nur den Teil, der den Referenztarif übersteigt. Ist ein Spital auf keiner Liste verzeichnet, vergüten weder Grundversicherung noch Kantone etwas, und die Kostenübernahme muss vor dem Eintritt mit dem Versicherer geklärt werden.
Besonders relevant ist der Fall des Vertragsspitals, das auf keiner kantonalen Liste steht: Dort entfällt laut BAG der Kantonsanteil, der Versicherer zahlt höchstens 45 Prozent, und den Rest tragen die versicherte Person oder ihre Zusatzversicherung. Im Notfall dagegen vergüten Grundversicherung und Wohnkanton die vollen Kosten in jedem Schweizer Spital, wenn ein Transport in ein Listenspital nicht möglich ist; der Kanton bestätigt den Notfall nachträglich.
Spitalversicherung allgemeine Abteilung: drei Produktbeispiele
Drei Beispiele zeigen, wie ein Spitalzusatz allgemeine Abteilung von Krankenkassen beschrieben wird. Sie zeigen die Bandbreite, ersetzen aber nicht den Blick in die eigene Police.
Helsana HOSPITAL ECO
Helsana beschreibt HOSPITAL ECO mit «100% der Kosten inkl. freie Spitalwahl». Die Deckung gilt für von Helsana anerkannte Ärzte und Spitäler; eine Fussnote nennt zudem Listenspitäler und Helsana-KVG-Vertragsspitäler. Spitäler ohne Kostenübernahme führt die Kasse in einer separaten Liste.
Sanitas Hospital Standard Liberty
Sanitas ordnet Hospital Standard Liberty der allgemeinen Abteilung zu. Als stationär gilt dabei ein Aufenthalt mit mindestens einer Übernachtung. Wer später mehr Komfort möchte, kann bei diesem Produkt laut Sanitas ohne erneute Gesundheitsprüfung in eine höhere Stufe wechseln.
Visana «Spital allgemein»
Visana beschreibt «Spital allgemein» mit Zugang zu allen Schweizer Akutspitälern und hält fest, dass bei ausserkantonalen Aufenthalten in einem Nicht-Listenspital ungedeckte Kosten entstehen können, die die Zusatzversicherung schliessen soll.
Allgemeine Abteilung ganze Schweiz: Listen, Limiten und Ausschlüsse
Beim Spitalzusatz allgemeine Abteilung bedeutet «ganze Schweiz» nicht automatisch jedes Spital. Helsana und Sanitas sprechen von anerkannten Spitälern beziehungsweise Partnerspitälern, und Spitallisten unterscheiden sich je nach Kanton und Produkt. Wichtig ist deshalb, ob das gewünschte Haus tatsächlich eingeschlossen ist. Bei der Deckung «allgemeine Abteilung ganze Schweiz» entscheidet am Ende die Liste des Versicherers über den Geltungsbereich.
Eine Checkliste für Patientinnen und Patienten rät, den jährlichen Höchstbetrag und eine allfällige Franchise zu prüfen und nachzufragen, ob bestimmte Eingriffe ausgeschlossen sind, etwa Rückenoperationen. Dazu gehört auch die Frage, ob der behandelnde Arzt in einem anderen Spital ohne Selbstbehalt operieren kann, falls das Wunschspital keinen kantonalen Leistungsauftrag hat.
Wer einen Spitalzusatz für die allgemeine Abteilung vergleicht, sollte ausserdem fragen, ob der tägliche Spitalkostenbeitrag vom Vertrag übernommen wird. Die Antwort steht in den allgemeinen Bedingungen, nicht im Produktnamen.
Für wen das Thema relevant sein kann
Ob sich ein Spitalzusatz allgemeine Abteilung eignet, dafür gibt es keine Faustregel. Der Nutzen liegt laut Moneyland in der freien Spitalwahl ohne Mehrkosten. Das kann Personen betreffen, die unabhängig von Kantonsgrenzen wählen möchten und keine Tarifdifferenz riskieren wollen, etwa weil ein spezialisiertes Haus im Nachbarkanton liegt.
Wer einen Spitalzusatz für die allgemeine Abteilung erwägt, prüft zuerst die Spitalliste: Bietet die Spitalliste des eigenen Kantons alle voraussehbaren Leistungen an, relativiert sich der Nutzen. Wie stark, hängt von Wohnort, Gesundheitszustand und Erwartungen ab und lässt sich nur mit der Krankenkasse oder einer unabhängigen Beratung klären, nicht anhand eines allgemeinen Textes.
Antrag, Prämie, Upgrade und Kündigung
Der Versicherer muss einen Antrag für eine Zusatzversicherung allgemeine Abteilung nicht annehmen. Moneyland hält fest, dass Kassen Anträge ablehnen oder mit Vorbehalten versehen können und detaillierte Gesundheitsangaben verlangen. Bei Sanitas entscheiden die Antworten im Gesundheitsfragebogen über Annahme und Bedingungen.
Die Prämie hängt nach Moneyland von Leistung, Wohnort, Franchise, Geschlecht und Alter ab. Eine allgemeingültige Zahl lässt sich deshalb nicht nennen.
Ein Spitalzusatz allgemeine Abteilung kann ein Ausgangspunkt sein: Sanitas erlaubt beim Produkt Standard Liberty den Wechsel in eine höhere Stufe ohne neue Gesundheitsprüfung, und CSS bietet bei myFlex eine Upgrade-Option an, die alle fünf Jahre zwischen 20 und 70 Jahren möglich ist. Beim Kassenwechsel sollte die alte Police erst nach der Aufnahmebestätigung schriftlich gekündigt werden.
Vor einem geplanten Eintritt schriftlich klären
Vor einem geplanten Eingriff lohnt sich eine schriftliche Bestätigung der Krankenkasse, dass das gewählte Spital in Ihrem Vertrag gedeckt ist, samt dem übernommenen Kostenanteil. Verlassen Sie sich nicht auf mündliche Auskünfte.
Allgemeine Informationen ersetzen Ihre Police nicht: Für Ihre Situation zählen allein der Vertrag und die schriftliche Antwort Ihrer Krankenkasse.