Ausserkantonale Hospitalisation: was die freie Spitalwahl bedeutet
Nach den Angaben des BAG haben Versicherte grundsätzlich die freie Wahl des Spitals. Sie können sich in Spitälern behandeln lassen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons stehen, aber auch in gelisteten Spitälern anderer Kantone. Die Wahlfreiheit ist also real, hat aber finanzielle Folgen. Eine ausserkantonale Hospitalisation ist daher kein Sonderfall, sondern ein regulärer Weg, der nur anders abgerechnet wird.
Jeder Kanton erstellt seine eigene Spitalliste und legt damit fest, welche Häuser Patientinnen und Patienten zulasten der obligatorischen Versicherung behandeln. Wer ein Spital in einem anderen Kanton wählt, wählt ein Haus, dessen Tarif nicht unbedingt dem des Wohnkantons entspricht. Daraus kann sich ein Unterschied zwischen dem Betrag ergeben, den die Grundversicherung anerkennt, und dem, den das Spital verrechnet.
Bei einer geplanten ausserkantonalen Hospitalisation spielt der Zeitpunkt eine Rolle: Wer die Fragen schon Wochen vor dem Eintritt stellt, hat Zeit für Antworten. Ob die freie Spitalwahl am Ende teuer wird, hängt vom Referenztarif des Wohnkantons, von der versicherten Abteilung und von der Spitalliste der Kasse ab. Mit dieser Vorbereitung wird aus der Wahlfreiheit keine unerwartete Rechnung.
Wie die Grundversicherung die Kosten im anderen Kanton teilt
Das BAG hält fest, dass der Wohnkanton mindestens 55 Prozent der Vergütung übernimmt und die Krankenkasse höchstens 45 Prozent. Bei einer Behandlung in einem gelisteten Spital eines anderen Kantons wird die Vergütung höchstens nach dem Tarif entrichtet, der für diese Behandlung in einem gelisteten Spital des Wohnkantons gilt. Für die ausserkantonale Hospitalisation gilt also dieselbe Aufteilung, aber mit dem Tarif des Wohnkantons als Grenze.
Die Referenztarife veröffentlicht die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK). Obergrenze ist also nicht der Preis des gewählten Spitals, sondern der Tarif, der für dieselbe Behandlung im Wohnkanton gälte. Bei einer ausserkantonalen Hospitalisation lohnt sich deshalb der Vergleich dieser beiden Beträge, um die mögliche Lücke abzuschätzen.
Wichtig ist ausserdem, dass sich der Kantonsanteil auf die Vergütung der Grundversicherung bezieht. Das Spital kann einen höheren Preis verlangen, ohne dass sich der Anteil des Wohnkantons deshalb erhöht. Die freie Spitalwahl bleibt deshalb ein Recht mit klarer Preisgrenze, nicht ein Anspruch auf jeden beliebigen Tarif.
Tarifdifferenz: Sache der Versicherten oder der Zusatzversicherung
Liegt der Tarif des ausserkantonalen Spitals über dem Referenztarif, so geht die Differenz laut BAG zulasten der versicherten Person oder ihrer Zusatzversicherung. Hier kann eine Spitalzusatzversicherung ins Spiel kommen: Manche Verträge übernehmen die Differenz ganz oder teilweise, andere nicht. Bei einer ausserkantonalen Hospitalisation ist die Zusatzversicherung die einzige Stelle, die diese Lücke schliessen kann.
Die Antwort hängt vom Produkt, von der versicherten Abteilung und von der Liste der anerkannten Spitäler ab. Eine allgemeingültige Zusage, dass die Tarifdifferenz vergütet wird, gibt es nicht. Wie der Vertrag die Differenz zwischen dem Tarif des Wohnkantons und jenem des gewählten Spitals behandelt, sollte vor dem Eintritt schriftlich erfragt werden.
Für Familien lohnt sich der Blick auf jede versicherte Person einzeln, denn Abteilung und Produkt können innerhalb eines Haushalts verschieden sein. Zudem sollte man klären, ob die Zusatzversicherung die Tarifdifferenz nur für ein bestimmtes Spital, für eine bestimmte Behandlung oder pauschal mit einem Höchstbetrag übernimmt.
Notfall und medizinische Gründe: wann keine Mehrkosten anfallen
Das BAG nennt zwei Fälle ohne zusätzliche Kosten für Versicherte. Der erste ist der Notfall: Wird jemand wegen eines Notfalls in einem Spital behandelt, das nicht auf der Liste des Wohnkantons steht, trägt die Person im Rahmen der Grundversicherung keine Differenz. Abgesehen von diesen beiden Fällen bleibt auch die ausserkantonale Hospitalisation an den Referenztarif gebunden.
Der zweite Fall ist medizinisch begründet: Kann eine Behandlung in keinem gelisteten Spital des Wohnkantons erbracht werden, darf die Person auswärts behandelt werden. Der Kanton muss dazu zuvor eine Kostengutsprache erteilt haben. Beide Ausnahmen betreffen die obligatorische Versicherung und ersetzen nicht die Prüfung der Zusatzbedingungen. Bei einer ausserkantonalen Hospitalisation im Notfall steht die Behandlung im Vordergrund; die administrative Abklärung folgt danach.
Vertragsspitäler: wenn der Kantonsanteil entfällt
Manche Häuser stehen auf keiner kantonalen Liste, haben aber Verträge mit Krankenversicherern. Bei diesen Vertragsspitälern entfällt laut BAG der Kantonsanteil: Die Krankenkasse zahlt höchstens 45 Prozent der Vergütung, den Rest tragen die versicherte Person oder ihre Zusatzversicherung.
Das erklärt, warum ein Aufenthalt in einer Privatklinik mit Vertrag deutlich teurer ausfallen kann als in einem Listenspital. Auch hier ist die Frage an den Versicherer konkret: Übernimmt die Zusatzversicherung den Anteil, den der Kanton nicht bezahlt, und für welche Abteilung? Wer ein Vertragsspital wählt, sollte vorab prüfen, ob die freie Spitalwahl der Zusatzdeckung dieses Haus einschliesst.
Spitalliste des Wohnkantons und anerkannte Spitäler der Zusatzversicherung
Zu unterscheiden sind die Spitalliste des Kantons, die für die Grundversicherung massgebend ist, und die Liste der Spitäler, die der Versicherer für seine Zusatzdeckung anerkennt. Helsana weist darauf hin, dass ohne Vereinbarung für die halbprivate oder private Abteilung das Haus für diese Aufenthalte nicht anerkannt ist und die Kosten bei den Versicherten bleiben. Die Kasse führt mehrere aktuelle Listen.
Bei einzelnen Produktversionen vergütet Helsana Zusatzleistungen nur im Rahmen des kantonalen Leistungsauftrags. Die CSS beschreibt eine höchste Stufe, die bei geplanten Behandlungen die Wahl aller Schweizer Spitäler erlaubt, und tiefere Stufen, die auf nach KVG und von der Kasse anerkannte Spitäler beschränkt sind. Dasselbe Spital kann also in einer Variante gedeckt sein, in einer anderen nicht. Bei einer ausserkantonalen Hospitalisation ist diese Unterscheidung der häufigste Stolperstein.
Wer ein Spital ausserhalb des Wohnkantons ins Auge fasst, prüft also zwei Dinge nacheinander: zuerst, ob das Haus in der Spitalliste des Wohnkantons oder eines anderen Kantons steht, danach, ob die Zusatzversicherung es für die gewünschte Abteilung anerkennt.
Kostengutsprache für das genaue Spital einholen
Nennen Sie dem Versicherer vor einem geplanten Eingriff den Namen des Spitals, die vorgesehene Behandlung und Ihren Wohnkanton. Fragen Sie, ob die Zusage nur die allgemeine Abteilung betrifft oder auch eine höhere Kategorie, und ob die Differenz bei ausserkantonaler Hospitalisation eingeschlossen ist. Die Frage nach der Tarifdifferenz gehört unbedingt in dieses Schreiben.
Ein brauchbarer Kostenvoranschlag trennt Honorare, obligatorischen Teil und Zusatzteil. Bewahren Sie die Antwort schriftlich auf. Im Notfall steht natürlich die Behandlung im Vordergrund: Die Finanzierung wird anschliessend mit Versicherer und Kanton nach den oben beschriebenen Regeln geklärt. Bei einer ausserkantonalen Hospitalisation lohnt sich dieser Aufwand besonders.
Spital ausserhalb des Wohnkantons: Fragen an die Zusatzversicherung
Eine kurze Liste erleichtert den Vergleich: Ist das Spital für meine Abteilung anerkannt, wird die Tarifdifferenz ausserhalb des Wohnkantons übernommen, mit welcher Obergrenze, gibt es eine Kostenbeteiligung, und wie wird ein Vertragsspital behandelt? Dasselbe gilt beim Umzug: Mit dem Wohnkanton ändern sich Spitalliste und Referenztarif. Auch bei einem Spital ausserhalb des Wohnkantons gilt: Ohne schriftliche Zusage bleibt die Deckung eine Annahme.
Zusätzlich lohnt sich der Vergleich mit einer Lösung, die nur die Differenz bei ausserkantonaler Hospitalisation abdeckt, falls ein Versicherer so etwas anbietet. Entscheidend ist, was im Vertrag steht, nicht was die Werbung verspricht. Nützlich ist es, die ausserkantonale Hospitalisation schon bei der Wahl des Versicherers mitzudenken.
Beachten Sie schliesslich, dass der Spitalbeitrag von 15 Franken pro Tag der Grundversicherung für Erwachsene gilt; laut BAG sind Kinder, Jugendliche in Ausbildung bis 25 und Frauen bei Mutterschaft ausgenommen. Die Regeln können sich ändern, prüfen Sie sie auf den offiziellen Seiten und in Ihrem Vertrag. Dieser Text ersetzt keine persönliche Beratung.