Kostenbeteiligung im Spital: zwei Systeme, die sich überlagern
Bei einem Spitalaufenthalt wirken zwei Versicherungssysteme zusammen. Die Grundversicherung nach KVG kennt gesetzliche Beteiligungen, die bei allen Versicherern gleich sind. Die Zusatzversicherung nach VVG fügt eigene Regeln hinzu, die von Vertrag zu Vertrag verschieden sind. Was am Ende bei Ihnen bleibt, ist die Summe beider Systeme. Die Kostenbeteiligung im Spital lässt sich daher nur in Schichten sinnvoll berechnen.
Diese Trennung ist der Schlüssel für jede Schätzung. Eine verständliche Abrechnung weist aus, was aus dem Gesetz folgt und was aus dem Vertrag, denn nur Letzteres lässt sich durch die Wahl einer anderen Lösung beeinflussen. Das Erste gilt unabhängig vom Versicherer in derselben Weise.
Für eine Schätzung geht man am besten der Reihe nach vor: zuerst die gesetzlichen Beträge der Grundversicherung, dann die Regeln der Zusatzversicherung, zuletzt die Eigenheiten des gewählten Spitals. Die Kostenbeteiligung im Spital hängt von Dauer, Abteilung und Haus ab, drei Grössen, die Patientinnen und Patienten vor dem Eintritt selten genau kennen.
Franchise und Selbstbehalt: was Erwachsene in der Grundversicherung zahlen
Nach dem BAG zahlen Erwachsene eine Franchise und danach einen Selbstbehalt von 10 Prozent der Kosten oberhalb der Franchise, höchstens 700 Franken pro Jahr. Die ordentliche Franchise beträgt 300 Franken. Helsana nennt als Höchstwert für Erwachsene 2500 Franken; wer die Franchise erhöht, senkt die Prämie, trägt aber im Behandlungsfall mehr selbst.
Bei der ordentlichen Franchise von 300 Franken liegt der Jahreshöchstbetrag damit bei 1000 Franken, den Spitalbeitrag nicht eingerechnet. Bei einer Franchise von 2500 Franken sind es laut der Tabelle von Helsana 3200 Franken. Diese Obergrenzen gelten für alle Behandlungen des Jahres, den Spitalaufenthalt eingeschlossen. Franchise und Selbstbehalt bestimmen den Grossteil dessen, was bei einem geplanten Eingriff früh im Jahr anfällt, wenn die Franchise noch nicht ausgeschöpft ist.
- Ordentliche Franchise für Erwachsene: 300 Franken pro Jahr
- Selbstbehalt: 10 Prozent über der Franchise, höchstens 700 Franken
- Wählbare Franchisen: bis 2500 Franken für Erwachsene
- Spitalbeitrag: 15 Franken pro Aufenthaltstag
Spitalbeitrag von 15 Franken pro Tag
Zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt fällt nach dem BAG ein Spitalbeitrag von 15 Franken pro Tag an, zeitlich unbegrenzt. Bei zehn Tagen im Spital ergibt das rechnerisch 150 Franken für eine erwachsene Person. Dieser Betrag kommt zum Höchstbetrag des Selbstbehalts hinzu und ist nicht darin enthalten. Der Spitalbeitrag gehört zur Kostenbeteiligung im Spital, ist aber im Vergleich zu einer Beteiligung der Zusatzversicherung meist klein.
Davon befreit sind Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung bis 25 Jahre und Frauen bei Mutterschaftsleistungen. Helsana ergänzt, dass Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeheimen den Beitrag nicht zahlen, ausser eine Fachperson weist sie während des Aufenthalts ins Spital ein.
Kinder und Mutterschaft: günstigere Regeln
Für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre gibt es keine gesetzliche Franchise, und ihr Selbstbehalt ist auf 350 Franken pro Jahr begrenzt, wie das BAG angibt. Freiwillig lässt sich eine Franchise von 500 Franken wählen, was die Prämie senkt. Den Spitalbeitrag bezahlen Kinder nicht.
Die Mutterschaft ist besonders geregelt. Kontrollen während und nach der Schwangerschaft sowie die Geburt werden ohne Kostenbeteiligung vergütet. Ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt entfallen Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag bei Behandlungen, auch wenn diese nicht mit der Schwangerschaft zusammenhängen. Diese Befreiung senkt die Kostenbeteiligung im Spital in dieser Zeit erheblich.
Auch für Familien lohnt der Blick auf jede Person einzeln: Die Beträge werden pro versicherte Person berechnet, und die Höchstgrenzen für Kinder unterscheiden sich von denen für Erwachsene. Wer mehrere Kinder versichert hat, sollte die Jahresgrenzen im Familienbudget ausdrücklich berücksichtigen.
Kostenbeteiligung der Zusatzversicherung: die zweite Ebene
Die Zusatzversicherung kann eine eigene Beteiligung vorsehen. Bei Helsana verlangt HOSPITAL FLEX je nach Version 20 bis 50 Prozent der Kosten in der halbprivaten oder privaten Abteilung, mit Jahreslimiten zwischen 2000 und 9000 Franken. Franchise, Selbstbehalt und die 15 Franken pro Tag der Grundversicherung gelten laut Helsana zusätzlich. Wer die Kostenbeteiligung der Zusatzversicherung vergleichen will, achtet auf Prozentsatz und Höchstbetrag zugleich.
Die CSS legt die Kostenbeteiligung ihrer Spitalversicherung beim Abschluss fest. Sie wird pro Kalenderjahr entsprechend der benutzten Abteilung verrechnet, und die Tabellen zeigen Anteile bis zu 70 Prozent mit Höchstbeträgen in Franken. Die Höhe hängt von der Variante ab, darum sollte man die vollständige Tabelle des gewünschten Produkts verlangen. Die Kostenbeteiligung der Zusatzversicherung steigt also dann, wenn die Lösung das Risiko stärker auf die versicherte Person überträgt. Sie verändert sich zudem mit der gewählten Abteilung.
Nicht anerkannte Spitäler und 30 Prozent Selbstbehalt
Spitalkosten selber tragen müssen Versicherte unter Umständen auch wegen des gewählten Hauses. Helsana führt eine Liste von Spitälern mit 30 Prozent Selbstbehalt. Bei Produkten wie HOSPITAL PLUS, BONUS, CLASSICA oder COMFORT gilt ein Selbstbehalt von 30 Prozent auf Zusatzleistungen. In Spitälern ohne Vereinbarung für die halbprivate oder private Abteilung bleiben die Aufenthaltskosten bei den Versicherten.
Im Notfall übernimmt die Grundversicherung in der Regel die Notfallstation und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung. Die Mehrkosten einer halbprivaten oder privaten Abteilung können aber bei der versicherten Person bleiben, falls keine Vereinbarung besteht. Die Spitalwahl beeinflusst die Rechnung somit ebenso stark wie die Wahl der Abteilung. Ein Blick in die Spitalliste vor der Anmeldung lohnt sich daher immer.
Wer ein geplantes Spital kennt, kann die Kostenübernahme schriftlich anfragen und die Antwort mit der Spitalliste abgleichen.
Spitalkosten selber tragen: Rechnung für das eigene Szenario verlangen
Legen Sie dem Versicherer einen Beispielaufenthalt vor und verlangen Sie eine getrennte Abrechnung für den obligatorischen und den freiwilligen Teil. Die Berechnung sollte die verwendeten Einheiten, die Höchstbeträge, die Perioden und die nicht gedeckten Leistungen ausweisen. Wird die Prämie gegen eine höhere Beteiligung gesenkt, vergleichen Sie beide Varianten für einen kurzen und einen langen Aufenthalt. Dieser Vergleich der Spitalkosten hilft auch bei der Wahl der Franchise.
Prüfen Sie auch das Datum der Bedingungen. Sanitas veröffentlicht zum Beispiel allgemeine Bedingungen der Zusatzversicherungen, die bis 31. Dezember 2026 gelten, und weitere ab 1. Januar 2027. Ein Aufenthalt über den Jahreswechsel kann deshalb von unterschiedlichen Texten, einer neuen Franchise und einem neuen Höchstbetrag abhängen.
Zusatzversicherung Selbstbehalt Spital: die Prüfreihenfolge vor dem Eintritt
Ein Vorgehen in vier Schritten begrenzt Überraschungen: die Restfranchise und den Rest-Selbstbehalt des Jahres feststellen, den Spitalbeitrag nach geplanter Dauer schätzen, die Beteiligung der Zusatzversicherung lesen und zuletzt prüfen, ob das Spital für die gewünschte Abteilung anerkannt ist. So stützt sich die Schätzung auf Dokumente statt auf Annahmen. So entsteht eine vorsichtige Schätzung, die sich auf die Höchstbeträge stützt.
Die Regeln können sich ändern und hängen vom Vertrag ab. Dieser Text zeigt einen allgemeinen Rahmen und ist keine persönliche Beratung: Für einen konkreten Fall ist die schriftliche Antwort des Versicherers massgebend. Bewahren Sie zudem die Abrechnungen des Jahres auf, denn sie zeigen, wie weit Franchise und Selbstbehalt bereits ausgeschöpft sind. Mit diesen Angaben ist die Kostenbeteiligung im Spital keine Unbekannte mehr.