Private Spitalzusatzversicherung: was die Grundversicherung nicht abdeckt
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG vergütet stationäre Behandlungen in der allgemeinen Abteilung. Versicherte können das Spital in der Regel frei wählen, den behandelnden Arzt jedoch nicht: Das Ärzteteam bestimmt das Spital. Jeder zusätzliche Komfort und jede zusätzliche Wahlfreiheit gehören in den Bereich der Zusatzversicherung.
Genau hier setzt die private Spitalzusatzversicherung an. Sie ist ein eigener Vertrag, der dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) untersteht und nicht dem KVG. Die Krankenkasse darf Gesundheitsfragen stellen, Vorbehalte anbringen und ihre Prämien frei festlegen, während sie in der Grundversicherung jede Person aufnehmen muss. Wer eine private Spitalversicherung prüft, sollte deshalb die Vertragsbedingungen genau lesen. Auch die private Spitalzusatzversicherung bleibt ein Vertrag mit eigenen Ausschlüssen: Was nicht ausdrücklich zugesichert ist, gilt nicht als gedeckt. Deshalb lohnt sich der Blick in die allgemeinen und die besonderen Bedingungen, bevor man sich für eine Stufe entscheidet.
Einzelzimmer im Spital und freie Arztwahl im Spital: die zwei Kernversprechen
Zwei Punkte stehen in den Produktbeschreibungen der Versicherer im Vordergrund. Der erste ist das Zimmer. Bei Helsana entspricht die halbprivate Variante einem Zweibettzimmer, die private Variante einem Einzelzimmer. Sanitas spricht von mehr Privatsphäre und Ruhe in einem Einzel- oder Zweibettzimmer, je nach Abteilung. Das Einzelzimmer im Spital ist reiner Komfort und verändert die medizinische Behandlung nicht.
Der zweite Punkt ist die freie Arztwahl im Spital. Helsana gibt an, dass in der privaten Abteilung die freie Arztwahl in der ganzen Schweiz gilt, verbunden mit grösserer Wahlfreiheit beim Spital und beim Ärzteteam. Sanitas beschreibt Hospital Top Liberty als freie Wahl von Arzt und Spital in der privaten Abteilung. Wie weit diese Freiheit im Einzelfall reicht, steht in den Bedingungen des jeweiligen Produkts. Die freie Arztwahl im Spital bezieht sich auf zugelassene Ärztinnen und Ärzte und ist nie völlig unbegrenzt.
- Einzelzimmer oder Zweibettzimmer, je nach gewählter Abteilung
- Wahl des behandelnden Arztes im Rahmen der Produktbedingungen
- Spitalwahl unter den vom Versicherer anerkannten Häusern
- Aufenthaltskomfort, unabhängig von der Art des Eingriffs
Anerkannte Spitäler: die Klausel, die über die Vergütung entscheidet
Eine private Deckung greift nur in Spitälern, die der Versicherer anerkennt. Sanitas hält fest, dass sich die freie Wahl bei stationären Aufenthalten auf die anerkannten Partnerspitäler bezieht. Bei der CSS bleiben die günstigeren Stufen auf Spitäler beschränkt, die nach KVG und von der Kasse anerkannt sind, während die höchste Stufe bei geplanten Behandlungen die Wahl unter allen Spitälern öffnet. Die private Abteilung im Spital nützt wenig, wenn das gewählte Haus nicht auf der Liste steht.
Helsana führt eigene Listen: Spitäler und Ärzte ohne Kostenübernahme, Spitäler ohne Zusatzvertrag, Spitäler mit 30 Prozent Selbstbehalt und KVG-Vertragsspitäler. Besteht für die halbprivate oder private Abteilung keine Vereinbarung, bleiben die Kosten bei der versicherten Person. Wer einen geplanten Eingriff vorbereitet, schaut deshalb zuerst in die Liste seiner Krankenkasse. Bei jeder privaten Spitalzusatzversicherung ist diese Prüfung der erste Schritt, noch vor dem Vergleich der Prämien.
Arzthonorare, Privatklinik und Leistungen ausserhalb der Vereinbarung
Auf der privaten Abteilung vermischen sich oft drei Fragen: der Komfort des Zimmers, das Honorar des Arztes und die Anerkennung der Klinik. Es sind drei getrennte Kostenblöcke, die ein Vertrag unterschiedlich behandeln kann. Ein zugelassener Arzt in einem anerkannten Spital garantiert nicht automatisch, dass jede Rechnungsposition vergütet wird.
Leistungen, die über die Vereinbarungen zwischen Versicherer und Spital hinausgehen, können teilweise bei den Versicherten bleiben. Vor einem geplanten Eingriff lohnt sich eine schriftliche Kostengutsprache, in der Spital, Arzt und Abteilung genannt sind. Ein detaillierter Kostenvoranschlag hilft, Grundversicherung und Zusatzversicherung sauber auseinanderzuhalten. Auch eine private Spitalversicherung gleicht solche Abrechnungsunterschiede nicht in jedem Fall aus. Wer sicher gehen will, fragt zusätzlich nach, ob Honorare über dem üblichen Tarif ebenfalls gedeckt sind, und lässt sich die Antwort schriftlich bestätigen.
Private Abteilung im Spital oder halbprivat: worin liegt der Unterschied?
Die halbprivate Abteilung bietet in der Regel ein Zweibettzimmer und mehr Arztwahl als die allgemeine Abteilung. Die private Abteilung geht bei Komfort und Wahlfreiheit weiter. Wie gross der Prämienunterschied zwischen beiden Varianten ist, bestimmt jeder Versicherer selbst; eine allgemeingültige Zahl gibt es nicht. Wer von der allgemeinen Abteilung herkommt, merkt den Unterschied vor allem bei der Zimmerwahl und bei der Frage, wer die Operation durchführt.
Manche Verträge regeln den Wechsel in eine höhere Stufe. Sanitas bietet eine Upgrade-Option, mit der man ohne neue Gesundheitsprüfung in eine höhere Deckung wechseln kann, allerdings nur ab Hospital Standard Liberty oder Hospital Extra Liberty. Die CSS beschreibt ein ähnliches Modell mit Stufen alle fünf Jahre bis zum Alter von 70. Solche Bedingungen gelten pro Produkt und können sich ändern.
Abschluss einer privaten Spitalversicherung: Gesundheitsfragen, Vorbehalte, Wartefristen
Wer eine Spitalzusatzdeckung abschliessen will, beantwortet zuerst Gesundheitsfragen. Bei Helsana wird jeder Antrag einzeln geprüft, und bestehende Krankheiten können zu Vorbehalten führen. Der amtliche Wohnsitz muss in der Schweiz liegen. Für Mutterschaftsleistungen nennt Helsana eine Wartefrist von 365 Tagen ab Vertragsbeginn, während Leistungen bei Krankheit und Unfall von Beginn an gelten.
Die Mindestvertragsdauer beträgt ein Jahr, danach verlängert sich der Vertrag stillschweigend. Laut Helsana ist die Kündigung auf den 31. Dezember mit drei Monaten Frist möglich; das Schreiben muss spätestens am letzten Arbeitstag im September bei der Kasse eintreffen, bei einer Prämienänderung am letzten Arbeitstag im November. Diese Regeln sind von Versicherer zu Versicherer verschieden, massgebend ist immer der Vertrag. Eine private Spitalversicherung wird deshalb nicht nur nach Prämie, sondern auch nach Wartefrist und Kündigungstermin verglichen. Wer später wechseln will, sollte bedenken, dass ein neuer Antrag erneut Gesundheitsfragen mit sich bringt.
Was die private Abteilung nicht abdeckt: Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag
Auch bei einem Aufenthalt auf der privaten Abteilung gilt die Grundversicherung weiter mit ihren eigenen Regeln. Nach Angaben des BAG zahlen Erwachsene die Franchise, einen Selbstbehalt von 10 Prozent bis höchstens 700 Franken pro Jahr sowie 15 Franken pro Tag Spitalaufenthalt. Diese Beträge gehören zur obligatorischen Versicherung und nicht zur Zusatzdeckung. Fragen Sie zudem, ob die private Abteilung auch bei Rehabilitation oder Psychiatrie gilt, denn die Tage und Spitäler sind oft getrennt geregelt.
Manche Produkte sehen zusätzlich eine Eigenbeteiligung an den Kosten der gewählten Abteilung vor. Die CSS nennt Kostenbeteiligungen mit Höchstbeträgen in Franken für die halbprivate und die private Abteilung, abhängig von Variante und Spitaltyp. Lassen Sie sich von der Krankenkasse ein Zahlenbeispiel geben, das obligatorischen und freiwilligen Teil getrennt ausweist. Wer eine private Spitalzusatzversicherung besitzt, sollte diese Unterlagen griffbereit halten, auch für Angehörige, die im Ernstfall Auskunft geben müssen.
Vor dem Eintritt klären: so sichern Sie Ihre Ansprüche ab
Am einfachsten ist ein klarer Ablauf: Police, Zusatzbedingungen und Liste der anerkannten Spitäler zusammentragen und beim Versicherer eine Kostengutsprache für den geplanten Aufenthalt verlangen. Im Notfall übernimmt die Grundversicherung in der Regel den Aufenthalt, doch die Mehrkosten der halbprivaten oder privaten Abteilung können bei fehlender Vereinbarung bei der versicherten Person bleiben. Das gilt besonders dann, wenn mehrere Familienmitglieder unterschiedliche Abteilungen gewählt haben.
Beim Vergleich zweier Angebote für die private Abteilung zählen Zimmerart, Umfang der Arztwahl, anerkannte Spitäler, mögliche Kostenbeteiligung, Wartefristen und gesundheitsbedingte Ausschlüsse. Dieses Raster sagt mehr aus als die Prämie allein, denn eine tiefe Prämie kann ein engeres Spitalnetz verbergen. Eine allgemeine Information ersetzt nie die Lektüre des Vertrags. Eine private Spitalzusatzversicherung lässt sich nur dann sinnvoll beurteilen, wenn alle Bedingungen auf dem Tisch liegen.