Ce que la division commune couvre déjà avec l'assurance de base
La division commune, appelée aussi division générale, est le niveau de référence de l'assurance obligatoire des soins. D'après l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), l'article 25 LAMal prévoit que tout examen ou traitement lié à une maladie est remboursé selon le standard de cette division. Les prestations spéciales, comme la chambre à un ou deux lits, ne font pas partie de ce standard : elles relèvent d'une assurance complémentaire.
Concrètement, le séjour en division commune dans un hôpital public du canton de domicile est pris en charge. Selon le comparateur bonus.ch, un hôpital public situé ailleurs en Suisse est couvert si le traitement nécessaire n'est pas disponible dans le canton de résidence, ou en cas d'urgence. Si l'on choisit pour une autre raison un établissement situé hors de la liste de son canton, la différence de coût reste à la charge de la personne assurée.
Le patient doit en outre régler la franchise, la quote-part et une contribution journalière aux frais d'hébergement et de repas, de 15 francs par jour d'après Sanitas, uniquement lorsque le séjour comprend au moins une nuit.
À quoi sert une assurance hospitalisation division commune
Une assurance hospitalisation division commune est une assurance complémentaire soumise à la LCA, donc au droit privé. Son rôle consiste à étendre la couverture de la division commune aux hôpitaux situés dans toute la Suisse. Moneyland la décrit comme le moyen d'obtenir le libre choix de l'hôpital sans surcoût, parce qu'elle prend en charge la différence que l'assurance de base laisse à l'assuré hors de son canton.
Helsana formule cette promesse pour son produit HOSPITAL ECO par « 100 % des coûts, libre choix de l'hôpital ». Sanitas parle du « libre choix de l'hôpital en division générale » pour Hospital Standard Liberty. Dans les deux cas, il s'agit d'un choix d'établissement, pas d'un choix de médecin : chez Sanitas, le libre choix ne s'applique pas au médecin dans cette formule, et Visana ne mentionne pas de libre choix du médecin pour son offre en division générale.
En d'autres termes, une assurance division commune se distingue d'une couverture semi-privée ou privée par l'absence de confort supplémentaire. Une assurance hospitalisation division commune se distingue aussi de l'assurance de base par une zone géographique plus large et par la prise en charge possible d'écarts de tarif.
L'hospitalisation en division commune hors du canton de domicile
Depuis le 1er janvier 2012, les personnes assurées peuvent se faire soigner dans un hôpital d'un autre canton, mais la prise en charge n'est pas toujours intégrale. Pour une division commune Suisse entière, la couverture complémentaire cherche à neutraliser cette limite. Une fiche du canton d'Appenzell Rhodes-Intérieures sur le financement hospitalier distingue plusieurs cas.
Si l'hôpital figure sur la liste du canton de domicile pour le traitement concerné, l'assureur et le canton paient l'ensemble des coûts. S'il figure sur la liste du canton où il se trouve et que le traitement y est médicalement nécessaire, ce que confirme le canton de domicile, la prise en charge reste complète. Sans nécessité médicale, ils ne paient que le tarif de référence, soit le coût que le même traitement aurait causé dans un hôpital mandaté du canton de domicile. La personne assurée ou sa complémentaire règle alors la différence.
C'est précisément cet écart que la complémentaire division commune est censée absorber. Pour un hôpital inscrit sur la liste du canton de situation, elle intervient seulement si le coût réel dépasse le tarif de référence. Si l'établissement ne figure sur aucune liste, ni l'assurance de base ni les cantons ne paient : la prise en charge doit alors être clarifiée avec l'assureur avant l'admission.
Libre choix de l'hôpital : ce que les assureurs précisent
Le mot « libre » appelle une lecture attentive. Helsana indique que la couverture vaut pour les médecins et hôpitaux qu'elle reconnaît, et publie une liste d'établissements dont les coûts ne sont pas pris en charge. Sanitas décrit le choix pour les séjours stationnaires parmi « tous les hôpitaux partenaires reconnus par Sanitas ».
Visana, de son côté, écrit que son offre en division générale donne accès à tous les hôpitaux de soins aigus de Suisse. Selon bonus.ch, les listes d'hôpitaux diffèrent selon le canton et selon la complémentaire, et l'assureur les met à disposition sur son site.
Il vaut donc la peine de lire la liste des établissements reconnus plutôt que de se fier au seul intitulé du produit : deux assurances hospitalisation division commune portant le même nom peuvent offrir une couverture très différente dans la pratique. Une division commune Suisse entière n'existe que dans la limite des établissements reconnus.
Complémentaire division commune : plafonds, services et exclusions
Plusieurs éléments se règlent dans les conditions du contrat. Bonus.ch signale que les remboursements journaliers sont plafonnés et fixés par les conditions de l'assurance. Une liste de contrôle destinée aux patients recommande de vérifier le montant maximal annuel, la franchise éventuelle, et de demander si certains traitements sont exclus, par exemple des opérations du dos.
Pour une hospitalisation en division commune, CSS précise pour myFlex qu'il n'y a pas de participation aux coûts, quel que soit le niveau choisi, alors que la participation existe pour les divisions semi-privée et privée. Visana mentionne la même absence de participation pour sa division générale.
Un dernier point à clarifier concerne la contribution journalière de 15 francs : le contrat précise-t-il s'il la rembourse ou non ? La réponse figure dans les conditions générales, pas dans l'intitulé du produit.
Dans quelles situations ce complément est-il évoqué ?
Aucune règle générale ne dit qui doit souscrire une assurance hospitalisation division commune. L'intérêt décrit par Moneyland est le libre choix de l'hôpital sans surcoût ; il peut concerner les personnes qui souhaitent pouvoir choisir un hôpital hors de leur canton sans craindre une différence de tarif, par exemple parce qu'un établissement spécialisé est situé dans un canton voisin.
Inversement, si la liste hospitalière de votre canton propose l'ensemble des soins dont vous pourriez avoir besoin, l'intérêt d'une assurance division commune est à relativiser. Ce raisonnement dépend de votre lieu de domicile, de votre état de santé et de vos attentes ; il doit se faire avec votre assureur ou avec un conseil indépendant, pas sur la base d'un texte général.
Admission, primes, passage à une division supérieure et résiliation
L'assureur n'est pas obligé d'accepter une demande de complémentaire. Moneyland rappelle qu'il peut la refuser ou poser des réserves, et que le dossier contient des informations de santé détaillées. Chez Sanitas, les réponses au questionnaire servent à décider de l'admission et de ses conditions.
Les primes varient selon Moneyland en fonction de la prestation, du domicile, de la franchise, du sexe et de l'âge ; aucun montant unique ne peut donc être annoncé.
Une complémentaire division commune peut servir de point de départ : Sanitas permet de passer à un niveau supérieur sans nouvel examen de santé avec Hospital Standard Liberty, et CSS propose pour myFlex une option Upgrade utilisable tous les cinq ans, de 20 à 70 ans. Pour changer d'assureur, mieux vaut attendre la confirmation d'admission avant de résilier l'ancien contrat par écrit.
Avant un séjour planifié : ce qu'il faut demander par écrit
Pour une intervention programmée, demandez à l'assureur de confirmer par écrit que l'hôpital choisi est couvert par votre assurance hospitalisation division commune, avec la part des coûts prise en charge. Si le chirurgien intervient dans plusieurs établissements, comparez aussi les conditions de chacun.
Des informations générales ne remplacent pas votre police : seul le contrat et la réponse écrite de votre caisse-maladie font foi.