Zusätzliche Physiotherapie: zuerst eine Frage der Grundversicherung
Ist eine Verordnung aufgebraucht, heisst das nicht, dass jede weitere Behandlung privat bezahlt werden muss. Zusätzliche Physiotherapie, die der Arzt für nötig hält, bleibt Sache der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, solange die Voraussetzungen der Verordnung erfüllt sind. Die Frage lautet also zuerst: Stimmt die Verordnung? Erst danach stellt sich die Frage nach einer Zusatzdeckung.
Physioswiss, der Berufsverband der Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten, hält fest: Die Grundversicherung übernimmt Physiotherapie nur mit ärztlicher Verordnung, abzüglich Selbstbehalt. Eine Behandlung ohne Verordnung zahlt sie nicht. Wer wissen will, ob die Physiotherapie Zusatzversicherung überhaupt gebraucht wird, prüft deshalb zuerst die Verordnung.
Physiotherapie Verordnung: höchstens neun Sitzungen pro Verordnung
Nach Artikel 5 Absatz 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), den Physioswiss zitiert, übernimmt die Versicherung je ärztliche Verordnung höchstens die Kosten für neun Sitzungen. Verordnen dürfen Ärztinnen und Ärzte aller Fachrichtungen sowie Zahnärzte; auch Chiropraktoren können zulasten der Grundversicherung verordnen. Auf der Verordnung müssen unter anderem Patient, mindestens eine Diagnose, die Art der Verordnung, Datum und Unterschrift stehen. Eine gültige Physiotherapie Verordnung ist die Eintrittskarte für jede Vergütung durch die Grundversicherung.
Bei der ersten Verordnung muss die erste Sitzung innerhalb von fünf Wochen stattfinden. Ist die Verordnung unvollständig, etwa ohne Diagnose, muss der Arzt sie vor Behandlungsbeginn neu ausstellen; die Physiotherapeutin darf sie nicht selbst ändern.
Wie Sitzungen gezählt werden und was die Kasse nicht zahlt
Die Sitzungen zählen pro klinischem Fall, und die Nummerierung läuft über den Jahreswechsel weiter, ausser die Behandlung ist abgeschlossen und das Krankheitsbild hat sich grundlegend verändert. Ein neues Kalenderjahr setzt den Zähler also nicht zurück. Eine Januar-Verordnung, die sich fälschlich als «erste Verordnung» ausgibt, obwohl die Behandlung weiterläuft, kann zu Abrechnungsproblemen führen. Wer die Physiotherapie Verordnung und die Zahl der bezogenen Sitzungen im Blick behält, erkennt früh, wann die nächste Serie fällig ist.
Nicht übernommen werden laut Physioswiss unter anderem Hausbesuche oder zwei Sitzungen am selben Tag, wenn sie nicht ausdrücklich auf der Verordnung stehen, Sitzungen mehr als fünf Wochen nach der ersten Verordnung ohne neue Verordnung, Langzeitbehandlungen ohne ausdrückliche Zustimmung und Verordnungen ohne Diagnose.
- Höchstens neun Sitzungen pro Verordnung
- Erste Sitzung innerhalb von fünf Wochen
- Zählung pro Fall, auch über den Jahreswechsel
- Hausbesuche und Doppelsitzungen nur mit Vermerk
- Diagnose muss auf der Verordnung stehen
Nach 36 Sitzungen: Bericht an den Vertrauensarzt
Die ersten vier Serien zu je neun Sitzungen, also 36 Sitzungen, kann der Arzt laut Physioswiss ohne Einschränkung durch die Kasse verordnen. Soll die Behandlung weitergehen, muss er dem Vertrauensarzt der Kasse einen Bericht mit begründetem Antrag schicken. Ab der 37. Sitzung verlangt die Abrechnung die ausdrückliche Kostengutsprache der Kasse; sie legt auch die Geltungsdauer fest. Physiotherapeuten können diesen Antrag nicht selbst stellen.
Eine gesetzliche Antwortfrist für die Kasse gibt es nicht, und fehlt eine Antwort nach zehn Tagen, gilt das nicht als Zustimmung. Wer die Kostengutsprache für zusätzliche Physiotherapie erst nach der letzten Sitzung der vierten Serie anfragt, riskiert, Sitzungen vorerst selbst zu tragen. Eine zusätzliche Physiotherapie über die 36 Sitzungen hinaus ist daher nie von vornherein gesichert.
Physiotherapie Kostenübernahme: Die Zusatzdeckung ersetzt keine Absage automatisch
Die Physiotherapie Zusatzversicherung untersteht dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG): Jede Kasse legt Leistungen, Höchstbeträge und Ausschlüsse selbst fest. Je nach Produkt kann sie sich an Behandlungen ohne Verordnung beteiligen, an Sitzungen ausserhalb des KVG-Rahmens oder an verwandten Methoden wie medizinischen Massagen. Eine feste Zusage gibt es nie im Voraus. Die Physiotherapie Zusatzversicherung ist also ein Vertrag mit eigenen Spielregeln und kein Automatismus.
Sympany führt in seiner Leistungsübersicht der ambulanten VVG-Produkte plus und premium die Physiotherapie unter der ambulanten Behandlung auf, mit dem Zusatz «sofern ärztlich verordnet»; in der Betragsspalte steht kein Wert. AXA nennt für medizinische Massagen 75 Prozent der Kosten, höchstens 200 Franken pro Jahr, bei ACTIF und COMPLET, und verweist für Physiotherapie auf die Leistungsübersicht. Massgebend ist immer das Vertragsdokument, nicht die Kurzbeschreibung.
Beispiel: Wenn eine Verordnung zur nächsten führt
Nehmen wir eine Behandlung nach einer Schulteroperation. Der Arzt stellt eine erste Verordnung über neun Sitzungen aus, dann eine zweite, dritte und vierte, wenn der Verlauf es verlangt. Am Ende der vierten Serie sind 36 Sitzungen erreicht. Hält der Arzt weitere Physiotherapie für medizinisch begründet, verfasst er den Bericht an den Vertrauensarzt und schlägt Dauer oder Häufigkeit vor.
Dieses Beispiel dient nur dazu, die Regeln zu veranschaulichen. Ihre Situation hängt von Diagnose, Vertrag und Antwort der Kasse ab. Bei der Physiotherapie Krankenkasse und der Zusatzdeckung gibt es keinen Automatismus: Lesen Sie den Vertrag, vergleichen Sie ihn mit dem, was die Grundversicherung bereits bezahlt hat, und holen Sie sich eine schriftliche Bestätigung, bevor Sie eine ganz oder teilweise selbst finanzierte Serie beginnen.
Physiotherapie Kostenübernahme: Absage der Grundversicherung nicht automatisch ersetzt
Lehnt die Kasse in der Grundversicherung Sitzungen ab, springt die Zusatzversicherung nicht von selbst ein. Nur eine anwendbare Klausel Ihres Vertrags kann einen eigenen Anspruch begründen, und sie kann eine Verordnung, anerkannte Therapeuten oder einen Jahreshöchstbetrag verlangen. Lassen Sie sich die Ablehnung schriftlich begründen und klären Sie mit dem Arzt, ob Unterlagen fehlten.
Bei der Physiotherapie Kostenübernahme durch eine Zusatzversicherung gelten dieselben Belege wie in der Grundversicherung: Verordnung, Rechnung und gegebenenfalls Bericht. Bei den meisten Ablehnungen ist die Lösung administrativ, nicht vertraglich. Für zusätzliche Physiotherapie gilt: Fragen Sie vorher, nicht nachher.
Vor der nächsten Serie: Diese Fragen helfen
Zählen Sie vor neuen Sitzungen, wie viele Sie für denselben Fall schon bezogen haben, und fragen Sie die Praxis, wie viele auf der letzten Verordnung stehen. Prüfen Sie das Datum der Verordnung. Nähern Sie sich der 36. Sitzung, sprechen Sie früh mit dem Arzt, damit er den Bericht für die Kasse vorbereitet.
Fragen Sie Ihre Zusatzversicherung schriftlich, ob sie sich an zusätzlicher Physiotherapie beteiligt, unter welchen Bedingungen und bis zu welchem Jahresbetrag. Bewahren Sie Rechnungen, Verordnungen und Antworten auf. Bei Streit weist Physioswiss darauf hin, dass Verletzungen der Patientenrechte bei Patientenstellen gemeldet werden können, etwa bei der Schweizerischen Patientenorganisation SPO. Rund um Physiotherapie Krankenkasse und Zusatzdeckung gilt: Wer früh nachfragt, vermeidet unnötige Rechnungen.
Vergleichen Sie bei der Physiotherapie Zusatzversicherung ausserdem, ob der Jahreshöchstbetrag mit anderen ambulanten Leistungen geteilt wird und ob zugelassene Therapeuten verlangt werden. Zwei Verträge mit ähnlichem Namen können sich bei diesen Punkten stark unterscheiden, und nur die Vertragsbedingungen geben darüber verbindlich Auskunft. Fragen Sie auch nach der Frist, innerhalb derer Rechnungen eingereicht werden müssen, und lassen Sie sich bestätigen, welche Belege die Kasse im Einzelfall akzeptiert, damit Ihre Unterlagen vollständig sind, bevor Sie sie einreichen. Die Physiotherapie Zusatzversicherung bleibt damit ein Zusatz, der sorgfältig gelesen sein will.