Was mit Medikamenten ausserhalb der Spezialitätenliste gemeint ist
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet nicht jedes Arzneimittel, das ärztlich verordnet wird. Sie zahlt Präparate, die auf ihren Listen stehen; bei Medikamenten ausserhalb der Spezialitätenliste ist das nicht der Fall. Wer ein Mittel erhält, das dort fehlt oder ausserhalb der zugelassenen Anwendung eingesetzt wird, hat es mit Medikamenten ausserhalb der Spezialitätenliste zu tun.
Hinter dem Begriff stecken ganz verschiedene Konstellationen: ein zugelassenes, aber nicht gelistetes Mittel, ein gelistetes Medikament für eine andere Indikation oder ein Import aus dem Ausland. Jede Konstellation folgt eigenen Regeln, und die Antwort der Kasse hängt vom medizinischen Einzelfall ab.
Die Spezialitätenliste als Massstab der Grundversicherung
Nach Angaben von Helsana vergütet die Grundversicherung ärztlich verordnete Medikamente, wenn sie in der Spezialitätenliste (SL) stehen oder in der Arzneimittelliste mit Tarif, die in Apotheken hergestellte Präparate wie Salben, Kapseln und Tinkturen erfasst. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) aktualisiert die SL monatlich. Sie enthält Originalpräparate, Generika und einzelne homöopathische, pflanzliche und anthroposophische Mittel.
Auch bei gelisteten Medikamenten bleibt ein Teil bei den Versicherten. Helsana nennt einen Selbstbehalt von in der Regel 10 Prozent; er steigt auf 40 Prozent, wenn es eine günstigere Alternative mit demselben Wirkstoff gibt. Dazu kommt die Franchise.
Die Liste ist deshalb das erste Dokument, das man prüft, wenn es um Medikamente ausserhalb der Spezialitätenliste geht. Apothekerin oder Krankenkasse können in wenigen Minuten klären, ob ein Präparat darauf steht.
Wenn ein Medikament nicht bezahlt wird: die drei Konstellationen
Wenn ein Medikament nicht vergütet wird, kann das sehr unterschiedliche Gründe haben. Die Kasse sagt dann: Medikament nicht vergütet. Das BAG nennt drei Situationen, in denen die Vergütung nicht automatisch erfolgt, aber ausnahmsweise möglich bleibt.
Erstens der sogenannte Off-Label-Use, also die Anwendung abweichend von der Zulassung: Ein Medikament der Liste wird ausserhalb der von Swissmedic zugelassenen Information oder der Limitierung der Liste eingesetzt. Zweitens ein von Swissmedic zugelassenes, aber nicht in der Liste aufgeführtes Mittel. Drittens ein in der Schweiz nicht zugelassenes Medikament, das aus einem Land mit gleichwertigem Zulassungssystem eingeführt wird und dort für die betreffende Indikation zugelassen ist.
Fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt und die Kasse, welche Konstellation für Sie zutrifft, wenn es um Medikamente ausserhalb der Spezialitätenliste geht. Erst dann lässt sich beurteilen, ob sich ein Gesuch lohnt.
Einzelfallvergütung nach Artikel 71a bis 71d KVV
Die Artikel 71a bis 71d der Krankenversicherungsverordnung (KVV) erlauben es der Grundversicherung, Arzneimittel im Einzelfall ausnahmsweise zu vergüten. Für Medikamente ausserhalb der Spezialitätenliste wurden die Regeln der Einzelfallvergütung angepasst und traten am 1. Januar 2024 in Kraft.
Voraussetzungen laut BAG
Mindestens eine Bedingung muss erfüllt sein. Entweder ist das Medikament unverzichtbare Voraussetzung für eine andere Leistung der obligatorischen Versicherung, die klar im Vordergrund steht. Oder es bringt einen grossen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit, die tödlich verlaufen oder schwere chronische Schäden verursachen kann, und es fehlt eine andere wirksame Behandlung auf der Liste. Oder es handelt sich um eine Prophylaxe nach Exposition, etwa bei HIV.
Die Kostengutsprache
Die Kosten werden nur übernommen, wenn die Kasse nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt eine besondere Kostengutsprache erteilt. Bei einem vollständigen Gesuch entscheidet sie innert zwei Wochen; bei unvollständigen Unterlagen gilt diese gesetzliche Frist nicht. Auch beim Off-Label-Use gilt: Ein sorgfältig vorbereitetes Dossier der behandelnden Ärztin verkürzt deshalb die Wartezeit.
Nutzenbeurteilung und Preisabschläge
Die Versicherer ordnen den Nutzen einer Behandlung mit dem sogenannten OLUTool in die Stufen A bis D ein. Gesuche der Stufe D werden abgelehnt. Für die Stufen A bis C gelten feste Preisabschläge, deren Höhe das BAG in seiner Übersicht nicht nennt.
Patientinnen und Patienten müssen das nicht selbst berechnen. Entscheidend ist, dass die Ärztin die Indikation, bereits versuchte Alternativen und den erwarteten Nutzen dokumentiert. Davon hängen die Stufe und damit das Ergebnis des Gesuchs ab.
Günstigere Alternativen prüfen: Generika und Biosimilars
Bevor Sie ein Gesuch stellen, lohnt die Frage nach einem Ersatz. Laut Helsana enthalten Generika denselben Wirkstoff und wirken im Körper gleich wie das Original; sie unterscheiden sich in Hersteller, Name, Hilfsstoffen und Preis und sind deutlich günstiger. Biosimilars sind biotechnologisch hergestellte Kopien, die als gleichwertig gelten, ohne identisch zu sein, und meist ebenfalls viel billiger.
Das hat finanzielle Folgen: Gibt es eine günstigere Alternative mit demselben Wirkstoff, steigt der Selbstbehalt laut Helsana von 10 auf 40 Prozent. Wer bewusst das Generikum wählt, bleibt beim niedrigeren Satz. Ob ein solches Mittel für Ihre Behandlung geeignet ist, entscheidet die Ärztin; nicht für jedes Medikament existiert eine Alternative.
Gerade für Medikamente ausserhalb der Spezialitätenliste gilt: Ein gelistetes Präparat mit ähnlicher Wirkung kann das Gesuch überflüssig machen. Das ist jedoch eine medizinische Frage, die Sie mit der behandelnden Fachperson klären.
Zusatzversicherung: Was bei nicht vergüteten Medikamenten möglich ist
Nach VVG darf jede Gesellschaft ihre Bedingungen selbst festlegen, auch für Medikamente ausserhalb der Spezialitätenliste. Die folgenden Beispiele stammen von den Websites der Anbieter, gelten zum Zeitpunkt der Abfrage und ersetzen die Vertragsbedingungen nicht.
Bei Helsana vergütet das Produkt TOP 90 Prozent der verordneten Medikamente, die die Grundversicherung nicht deckt. SANA übernimmt 75 Prozent bei verordneter Komplementärmedizin, sofern eine von Helsana anerkannte Fachperson behandelt. COMPLETA zahlt 90 Prozent für konventionelle Medikamente und 75 Prozent für Komplementärmittel, mit Ausnahmen für einzelne Präparate.
Sanitas sieht in der Ambulantversicherung Vital in allen drei Stufen 90 Prozent ohne Kostendach für ärztlich verordnete Medikamente vor, die die Grundversicherung nicht deckt; massgebend ist die Produktseite, abgerufen im Oktober 2026.
SWICA beschreibt bei Completa Forte die Übernahme medizinisch indizierter Medikamente innerhalb ihrer Indikation, die die Grundversicherung nicht bezahlt, sowie verordneter homöopathischer, pflanzlicher und anthroposophischer Präparate durch anerkannte Ärzte und Therapeuten. Franchise und Selbstbehalt von 10 Prozent gelten weiterhin.
Ausgeschlossene Produkte und besondere Bedingungen
Auch eine Zusatzversicherung deckt nicht jedes Gesundheitsprodukt, und Medikamente ausserhalb der Spezialitätenliste machen da keine Ausnahme. Helsana hält fest, dass Nahrungsergänzungsmittel, Kosmetika und Diätprodukte weder die Grundversicherung noch die Zusatzversicherung bezahlt. Für einzelne Gruppen gelten abweichende Bedingungen: Zell- und Gentherapien, Orphan Drugs, Mittel zur Gewichtsregulierung, Medikamente bei neurodegenerativen Erkrankungen, Anti-Infektiva bei Epidemien sowie Fruchtbarkeitsbehandlungen.
Eine ärztliche Verordnung gehört bei Helsana zu den Voraussetzungen. Es empfiehlt sich, dass das Rezept das genaue Präparat nennt; prüfen Sie diesen Punkt bei jedem Vertrag vor dem Kauf.
Das Vorgehen bei einer Ablehnung
Wenn die Kasse ein Medikament ablehnt, geben Sie sich mit der ersten Antwort nicht zufrieden. Ein paar Schritte geben dem Gespräch Struktur. Lassen Sie sich die Antwort der Kasse schriftlich geben: Der genannte Grund zeigt, ob ein Gesuch im Einzelfall oder die Zusatzversicherung noch infrage kommt.
- Bei der Ärztin den genauen Namen des Präparats und die Indikation erfragen.
- In der Apotheke prüfen, ob das Mittel auf der Spezialitätenliste steht.
- Ein Kostengutsprachegesuch durch die Ärztin bei der Kasse einreichen lassen.
- Die Bedingungen der Zusatzversicherung zu nicht vergüteten Medikamenten lesen.
- Alle Antworten der Kasse schriftlich aufbewahren.