Médicaments hors liste : ce que recouvre l'expression
En Suisse, l'assurance obligatoire des soins ne rembourse pas tous les médicaments prescrits, même quand ils sont autorisés à la vente. Elle paie ceux que la réglementation inscrit sur ses listes. Un médicament qui n'y figure pas ou qui est utilisé en dehors de ce que la liste admet entre dans la catégorie des médicaments hors liste, que les patients appellent aussi médicaments non listés.
L'expression recouvre donc des réalités différentes : un produit autorisé mais absent de la liste, un produit de la liste prescrit pour une autre indication, ou un traitement importé. Chaque cas obéit à ses règles, et la réponse de l'assureur dépend de la situation médicale précise.
La liste des spécialités, critère de l'assurance de base
Selon Helsana, l'assurance de base rembourse les médicaments prescrits s'ils figurent sur la liste des spécialités (LS) ou sur la liste des médicaments avec tarif (LMT). L'OFSP met la LS à jour chaque mois. Elle comprend les préparations originales, les génériques ainsi que des médicaments homéopathiques, phytothérapeutiques et anthroposophiques. La LMT recense des préparations réalisées en pharmacie : pommades, gélules, teintures.
Même lorsqu'un produit est sur la liste, une participation reste due. Helsana indique une quote-part en règle générale de 10 %, portée à 40 % lorsqu'une alternative moins chère contenant le même principe actif existe. Ce taux se calcule en plus de la franchise.
La liste des spécialités est donc le premier document à consulter. Votre pharmacien ou l'assureur peut vérifier en quelques minutes si un nom de produit y figure.
Un médicament non remboursé : les raisons possibles
Un médicament non remboursé peut l'être pour des motifs très différents. L'OFSP distingue trois situations où la prise en charge n'est pas automatique mais où elle peut rester possible exceptionnellement.
La première, l'usage off-label : un médicament de la liste utilisé pour une autre indication que celle autorisée par Swissmedic, ou hors de la limitation fixée par la liste. La deuxième : un médicament autorisé par Swissmedic mais absent de la liste. La troisième : un médicament non autorisé en Suisse, importé d'un pays dont le système d'autorisation est reconnu comme équivalent, et autorisé là-bas pour l'indication visée.
Demandez d'abord au médecin et à l'assureur lequel de ces motifs s'applique à vos médicaments hors liste. Sans cette précision, il est difficile de savoir si une démarche a des chances d'aboutir. L'usage off-label, par exemple, ne se traite pas comme l'importation d'un produit étranger.
Médicaments dans des cas particuliers : l'exception des articles 71a à 71d
Pour les médicaments hors liste, les articles 71a à 71d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) permettent à l'assurance de base de prendre en charge, à titre exceptionnel, des médicaments dans des cas particuliers. Les règles de cette prise en charge au cas par cas ont été modifiées, avec une entrée en vigueur au 1er janvier 2024.
Les conditions posées par l'OFSP
Au moins une condition doit être remplie. Soit le médicament est indispensable à une autre prestation de l'assurance obligatoire, clairement prédominante. Soit il apporte un bénéfice thérapeutique élevé contre une maladie qui peut être mortelle ou entraîner des atteintes chroniques graves, sans autre traitement efficace sur la liste. Soit il s'agit d'une prophylaxie après exposition, par exemple pour le VIH.
La garantie de prise en charge
Les coûts ne sont couverts qu'après une garantie spéciale de l'assureur, donnée après consultation de son médecin-conseil. L'assureur doit se prononcer dans les deux semaines suivant la réception d'une demande complète ; pour un dossier incomplet, ce délai légal ne s'applique pas. Un dossier bien préparé par le médecin traitant évite donc des semaines d'attente.
Évaluation du bénéfice et rabais de prix
Pour juger une demande, les assureurs classent le bénéfice du traitement en catégories de A à D à l'aide d'un outil appelé OLUTool. Une demande de catégorie D est refusée. Pour les catégories A à C, des rabais de prix fixes s'appliquent, dont l'OFSP ne donne pas le détail dans sa présentation générale.
En pratique, un patient n'a pas à calculer cela : l'enjeu est que le médecin documente l'indication, les alternatives déjà essayées et le bénéfice attendu. Ces éléments décident de la catégorie et, avec elle, du sort de la demande.
Ce que la complémentaire peut ajouter pour un médicament non remboursé
La LCA laisse chaque assureur libre de ses conditions. Les trois exemples suivants, lus sur les sites des assureurs, montrent des écarts de présentation et de taux. Ils valent à la date de consultation et ne remplacent pas les conditions générales.
Chez Helsana, la page sur les médicaments présente, pour les produits autorisés par Swissmedic, absents de la liste et prescrits, une participation de 90 % avec la formule TOP, de 75 % pour la médecine complémentaire prescrite avec SANA, et de 90 % pour la médecine conventionnelle et 75 % pour la médecine complémentaire avec COMPLETA.
Chez Sanitas, la gamme Vital prévoit, dans ses trois formules, 90 % sans plafond pour les médicaments prescrits que l'assurance de base ne couvre pas, d'après la page produit consultée en octobre 2026.
SWICA décrit pour Completa Forte la prise en charge de médicaments médicalement indiqués que l'assurance de base ne paie pas, dans leur indication, ainsi que de préparations homéopathiques, phytothérapeutiques et anthroposophiques prescrites par des médecins ou thérapeutes reconnus ; la franchise et la quote-part de 10 % restent applicables.
Produits exclus et exigences de prescription
Une complémentaire n'est pas un chèque en blanc pour tout produit de santé. Helsana précise que les compléments alimentaires, les cosmétiques et les produits diététiques ne sont couverts ni par l'assurance de base ni par la complémentaire. Pour certaines catégories, des conditions particulières existent : thérapies cellulaires et géniques, médicaments orphelins, traitements de régulation du poids, maladies neurodégénératives, anti-infectieux pour épidémies, médicaments de fertilité.
Chez Helsana, l'ordonnance fait partie des conditions, et il est prudent que le document mentionne le produit précis. Vérifiez ce point pour chaque contrat avant d'acheter.
Quelles démarches suivre en cas de refus
Si l'assureur refuse un médicament hors liste, ne vous arrêtez pas à la première réponse. Quelques étapes ordonnent la discussion sur les médicaments hors liste.
Demandez la réponse de l'assureur par écrit : le motif indiqué détermine si une demande au cas par cas ou une prise en charge par la complémentaire reste envisageable.
- Demander au médecin le nom exact du produit et son indication.
- Vérifier avec le pharmacien si le produit est sur la liste des spécialités.
- Faire déposer par le médecin une demande de garantie auprès de l'assureur.
- Lire les conditions de la complémentaire sur les médicaments non remboursés.
- Garder toutes les réponses de l'assureur par écrit.