Physiothérapie supplémentaire : d'abord une question de LAMal
Une série de séances épuisée ne renvoie pas forcément vers une assurance privée. Dans les faits, la physiothérapie supplémentaire demandée par le médecin reste à la charge de l'assurance obligatoire des soins tant que les conditions de prescription sont remplies. La question se pose donc d'abord en termes d'ordonnance et de suivi médical, et seulement ensuite en termes de contrat complémentaire.
Physioswiss, l'association professionnelle des physiothérapeutes, rappelle que l'assurance de base ne prend en charge aucun traitement sans ordonnance. Avec une prescription valable, les séances sont remboursées après déduction de la franchise et de la quote-part, comme les autres soins de la LAMal. En matière de physiothérapie remboursement, tout dépend donc d'abord de la validité de l'ordonnance de physiothérapie présentée à la caisse.
Ordonnance de physiothérapie : neuf séances par prescription
Selon l'article 5, alinéa 2, de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS), cité par Physioswiss, l'assurance prend en charge au plus neuf séances par prescription médicale. Le médecin, toutes spécialités confondues, ou le dentiste peut prescrire ; le chiropraticien le peut aussi à la charge de l'assurance obligatoire. L'ordonnance doit comporter notamment le patient, au moins un diagnostic, le type de prescription, la date et la signature.
La première séance doit avoir lieu dans les cinq semaines qui suivent la première prescription ; passé ce délai, il faut une nouvelle ordonnance avant de commencer. Une ordonnance incomplète, par exemple sans diagnostic, doit être refaite par le médecin : le physiothérapeute n'a pas le droit de la corriger lui-même. Une ordonnance de physiothérapie valable est ainsi la condition de départ de tout remboursement.
Séances de physiothérapie : comment elles sont comptées
Les séances de physiothérapie se comptent par cas clinique, et la numérotation se poursuit d'une année à l'autre, sauf si le traitement est terminé et que le tableau clinique a fondamentalement changé. Changer d'année civile ne remet donc pas le compteur à zéro. Une ordonnance du mois de janvier qui se prétend « première prescription » alors que le traitement continue peut entraîner des problèmes de facturation. Surveiller ces séances de physiothérapie évite de découvrir trop tard que le plafond de la quatrième série est atteint.
Les quatre premières séries de neuf séances, soit 36 séances, peuvent être prescrites par le médecin sans limitation de la part de l'assureur, d'après Physioswiss. Deux séances le même jour ou des séances à domicile doivent être mentionnées expressément sur l'ordonnance, faute de quoi elles ne sont pas facturables à la caisse-maladie.
- Neuf séances au maximum par ordonnance
- Première séance dans les cinq semaines
- Comptage par cas, d'une année à l'autre
- Séances à domicile ou doubles : mention obligatoire
- Diagnostic indispensable sur l'ordonnance
Après 36 séances : rapport au médecin-conseil et accord exprès
Pour poursuivre au-delà de 36 séances, le médecin traitant doit adresser à l'assureur un rapport accompagné d'une proposition motivée. Il s'agit de l'ordonnance de longue durée : dès la 37e séance, la facturation exige l'accord exprès de l'assureur, qui fixe aussi la durée de validité. Les physiothérapeutes ne peuvent pas déposer cette demande eux-mêmes.
Aucun délai légal ne contraint l'assureur à répondre, et l'absence de réponse sous dix jours ne vaut pas acceptation. Mieux vaut donc anticiper la demande avant d'atteindre la dernière séance de la quatrième série, plutôt que de continuer à ses frais en espérant un remboursement rétroactif. La physiothérapie supplémentaire au-delà de ce seuil n'est donc jamais acquise d'office.
Physiothérapie complémentaire : ce que peut couvrir un contrat LCA
La physiothérapie complémentaire relève de la loi sur le contrat d'assurance (LCA) : chaque assureur définit librement ses prestations, ses plafonds et ses exclusions. Une complémentaire peut, selon le produit, couvrir une participation pour des soins non prescrits, des séances hors du cadre de la LAMal ou des méthodes proches comme les massages médicaux. Rien n'y est garanti d'avance.
AXA indique par exemple, sur sa page consacrée à l'assurance complémentaire ambulatoire, que les massages médicaux sont pris en charge à 75 % jusqu'à 200 francs par an avec ses formules ACTIF et COMPLET. La page ne mentionne pas la physiothérapie elle-même et renvoie à l'aperçu des prestations : c'est ce document, et non un résumé commercial, qui dit ce qui est réellement remboursé.
Un refus de la base ne se rattrape pas automatiquement
Si l'assureur refuse de prendre en charge des séances au titre de la LAMal, la complémentaire ne prend pas systématiquement le relais. Seule une clause applicable de votre contrat peut ouvrir un droit distinct, et elle peut exiger une ordonnance, un thérapeute reconnu ou un plafond annuel. Demandez toujours le motif du refus par écrit et vérifiez avec le médecin si un justificatif manquait. Pour un cas de physiothérapie remboursement par une complémentaire, il faut en pratique produire les mêmes pièces que pour la base.
Physioswiss précise les cas qui ne sont pas pris en charge : séances à domicile ou doubles non prescrites, séances commencées plus de cinq semaines après la première ordonnance sans nouvelle prescription, traitement de longue durée sans accord exprès et ordonnance sans diagnostic. Dans la plupart de ces situations, la solution est administrative, pas contractuelle.
Cas concret : à quoi ressemble une prescription qui se prolonge
Imaginons un traitement après une opération de l'épaule. Le médecin établit une première ordonnance de neuf séances, puis une deuxième, une troisième et une quatrième si l'évolution l'exige. À la fin de la quatrième série, le total atteint 36 séances. Si le médecin estime que la physiothérapie supplémentaire reste médicalement justifiée, il rédige le rapport destiné au médecin-conseil et propose une durée ou une fréquence.
Cet exemple ne vaut que comme illustration des règles ci-dessus. Votre situation dépend de votre diagnostic, de votre contrat et de la réponse de l'assureur. Pour la physiothérapie complémentaire, aucun automatisme n'existe : il faut lire le contrat, le comparer à ce que la base a déjà payé et demander une confirmation écrite avant de commencer une série financée en tout ou en partie par vous.
Poser les bonnes questions avant la prochaine série
Avant d'entamer de nouvelles séances, comptez celles déjà utilisées pour le même cas, demandez au cabinet de physiothérapie combien de séances figurent sur la dernière ordonnance et vérifiez la date de la prescription. Si vous approchez de la 36e séance, parlez-en à votre médecin suffisamment tôt pour qu'il prépare le rapport destiné à l'assureur.
Côté complémentaire, demandez à votre assureur, par écrit, si une participation est prévue pour la physiothérapie supplémentaire, à quelles conditions et jusqu'à quel montant annuel. Gardez les factures, les ordonnances et les réponses reçues. En cas de désaccord persistant, Physioswiss indique que les violations des droits des patients peuvent être signalées à un organisme de défense comme l'Organisation suisse des patients.