Sanitas en bref : un groupe détenu par une fondation
Sanitas est une caisse-maladie suisse qui propose à la fois l'assurance obligatoire des soins, régie par la LAMal, et des assurances complémentaires soumises à la loi sur le contrat d'assurance. Sur son site officiel, le groupe indique que la Fondation Sanitas, créée en 1958, détient toutes les participations du groupe et en est l'unique actionnaire.
Cette structure n'a pas d'incidence directe sur le contenu d'un contrat, mais elle situe l'acteur : on ne parle pas d'une mutuelle au sens français du terme. Quand on cherche une assurance complémentaire Sanitas, on parle donc de contrats distincts de l'assurance de base, avec leurs propres conditions générales, leurs listes de prestations et leurs règles d'admission.
Assurance complémentaire Sanitas : deux familles de produits
L'offre se lit en deux blocs. Le premier, Sanitas Vital, complète l'assurance de base pour des prestations ambulatoires qu'elle ne prend pas en charge, ou seulement en partie. Le second regroupe la Sanitas hospitalisation, c'est-à-dire les assurances d'hospitalisation, qui concernent le confort et le choix du médecin et de l'hôpital lors d'un séjour stationnaire.
À cela s'ajoutent des produits accident, présentés par l'assureur sous les noms Accident Extra Liberty (division demi-privée) et Accident Top Liberty (division privée). Les prestations de chaque produit sont fixées par les conditions générales, les conditions complémentaires et les listes de Sanitas, en plus de la LAMal pour les renvois qui la concernent : ce sont ces documents, et non une brochure, qui font foi.
Sanitas Vital : Basic, Smart et Premium
D'après la fiche officielle, Vital existe en trois niveaux : Basic pour combler les lacunes de l'assurance de base, Smart pour rester flexible, Premium pour une protection plus étendue. Plus le niveau monte, plus les prestations s'élargissent, et les montants indiqués s'entendent comme des maximums par année civile, sauf mention contraire.
Quelques repères tirés de la fiche officielle de Sanitas Vital : les transports d'urgence et le sauvetage dans le monde sont remboursés à 100 % sans plafond dès Basic ; les aides visuelles et la chirurgie réfractive sont couvertes à 100 % jusqu'à CHF 300.– sur trois ans en Basic et jusqu'à CHF 600.– en Premium ; la médecine alternative n'apparaît qu'à partir de Smart. Pour tout chiffre, la liste de Sanitas en vigueur reste la référence, de même que pour un avis Sanitas fondé sur des montants.
Sanitas Vital : ce que change un niveau supérieur
La prévention illustre bien la progression : la fiche indique un remboursement à 80 % jusqu'à CHF 500.– en Basic, CHF 1000.– en Smart et CHF 1500.– en Premium, avec davantage de prestations couvertes à chaque palier. La médecine alternative est remboursée à 80 % jusqu'à CHF 2500.– ou 5000.– en Smart et jusqu'à CHF 10 000.– en Premium, avec des plafonds propres aux massages.
Autre exemple, l'orthodontie pour les assurés jusqu'à 20 ans : 50 % jusqu'à CHF 10 000.– en Basic, 50 % sans plafond en Smart, 80 % sans plafond en Premium. Pour une famille, cet écart pèse plus que la différence de confort d'un niveau à l'autre.
Les assurances hospitalières Liberty et Day Comfort
Sur le volet de la Sanitas hospitalisation, l'assureur présente Hospital Standard Liberty (libre choix de l'hôpital, division générale), Hospital Extra Liberty (libre choix du médecin et de l'hôpital, division demi-privée) et Hospital Top Liberty (même liberté de choix, division privée). Priority Access, un accès prioritaire, est inclus uniquement avec Extra Liberty et Top Liberty.
Hospital Day Comfort vise les traitements ambulatoires : libre choix du médecin et de l'hôpital parmi les hôpitaux partenaires de Sanitas, accès rapide aux spécialistes et deuxième avis médical. L'assureur précise que c'est le médecin traitant qui décide si un traitement est ambulatoire ou nécessite une hospitalisation, ce qui compte avant de choisir ce type de produit.
Hospital Upgrade permet de passer dans une catégorie hospitalière supérieure sans nouvel examen de santé, mais seulement depuis Hospital Standard Liberty ou Hospital Extra Liberty.
Ce que couvre déjà l'assurance de base à l'hôpital
Avant d'ajouter une couverture hospitalière, il faut mesurer ce que l'assurance de base apporte déjà. Selon Sanitas, l'assurance de base prend en charge, après franchise et quote-part, les soins en division générale dans le canton de résidence ou dans un hôpital figurant sur la liste cantonale. Le patient paie en outre CHF 15 par jour pour l'hébergement et les repas lors d'un séjour hospitalier.
Une assurance d'hospitalisation ne remplace donc pas la LAMal : elle ouvre le choix de la division et, selon le produit, du médecin ou de l'hôpital. Le séjour stationnaire est défini comme un séjour d'au moins une nuit à l'hôpital, avant ou après l'intervention, ce qui explique pourquoi l'on distingue soigneusement ambulatoire et stationnaire.
Admission, questionnaire de santé et surprime individuelle
En complémentaire, l'assureur n'a pas l'obligation d'accepter chaque candidat. Sanitas utilise un questionnaire sur l'état de santé pour décider si l'admission est possible et si une surprime individuelle ou une réserve s'applique. L'assureur affirme pouvoir admettre, sans réserve mais avec une surprime individuelle, des personnes ayant des antécédents médicaux ou des séquelles d'accident, sous réserve d'un examen favorable de la proposition.
Pour Vital, la fiche signale une exception : l'inscription prénatale d'un enfant ne nécessite pas d'examen de l'état de santé. Un passage à un niveau supérieur exige un nouvel examen, alors qu'un passage à un niveau inférieur n'en demande pas. Répondre au questionnaire de manière complète et exacte reste essentiel, car une omission peut avoir des conséquences sur le contrat.
Passer à une assurance complémentaire Sanitas sans perdre sa couverture
La règle de prudence est répétée par l'assureur : ne résiliez l'ancienne assurance qu'après avoir reçu la confirmation d'admission de Sanitas. Les délais de préavis varient d'un assureur à l'autre, la résiliation doit être écrite, et l'assureur note qu'elle est en général possible jusqu'à fin septembre, certaines polices étant toutefois pluriannuelles.
AXA rappelle de son côté qu'en complémentaire un nouvel assureur peut refuser ou poser des conditions, que le préavis est en principe de trois mois (reçu avant le 30 septembre pour fin d'année) et que, depuis le 1er janvier 2022, de nombreux contrats peuvent être résiliés au plus tard à la fin de la troisième année. Si l'assureur modifie sa prime complémentaire, le délai de résiliation change, par exemple pour fin d'année ou dans le mois suivant l'annonce.
Lire les avis sur Sanitas avec méthode
Les avis Sanitas, comme les avis sur n'importe quelle caisse-maladie, reflètent des situations individuelles : un remboursement refusé, un délai de traitement, une expérience de service. Ils ne disent rien de votre contrat. Pour juger l'assurance complémentaire Sanitas qui vous concerne, comparez plutôt la version des conditions générales de votre police, les listes de prestations applicables et le plafond annuel de chaque poste.
Avant de conclure une assurance complémentaire Sanitas, un bon réflexe consiste à demander une proposition écrite précisant les produits retenus, la date d'effet et les éventuelles réserves ou surprimes, puis à la rapprocher de vos besoins réels : lunettes, orthodontie d'un enfant, médecine alternative, séjour à l'étranger ou chambre à l'hôpital.
En cas de désaccord avec l'assureur
Si un remboursement d'une complémentaire Sanitas est contesté, écrivez d'abord à l'assureur en demandant une décision motivée. L'Office de médiation de l'assurance-maladie propose des conseils et une médiation gratuits sur l'assurance de base, les assurances complémentaires et les indemnités journalières, notamment sur le changement d'assureur, la double assurance ou une omission au questionnaire de santé.
L'Ombudsman de l'assurance privée et de la SUVA précise pour sa part que les litiges avec les caisses-maladie, assurances complémentaires comprises, ne relèvent pas de sa compétence. Il vaut donc mieux s'adresser directement à l'office dédié à l'assurance-maladie. Sanitas met par ailleurs à disposition un service clientèle et une ligne médicale joignable en continu, dont les coordonnées figurent sur son site officiel.