Une gamme myFlex en trois niveaux
CSS est une caisse-maladie suisse qui propose l'assurance de base selon la LAMal et des assurances complémentaires soumises à la loi sur le contrat d'assurance. Dans ses complémentaires, la marque CSS myFlex regroupe plusieurs familles : assurance ambulatoire, médecine alternative, hospitalisation, soins dentaires et indemnités journalières.
Les niveaux se nomment Economy, Balance et Premium. Chacun a sa propre prime, qui dépend du niveau choisi, de l'âge et, pour la médecine alternative, du sexe de la personne assurée. L'assurance complémentaire CSS n'a donc pas un tarif unique : il faut passer par le calculateur de l'assureur ou demander une offre pour connaître la prime de votre cas.
L'assurance complémentaire CSS ambulatoire : ce qu'elle ajoute à la LAMal
Selon la fiche officielle, le myFlex ambulatoire prend en charge des traitements et moyens auxiliaires délivrés sans hospitalisation que l'assurance de base ne rembourse pas. Les médicaments prescrits par un médecin et reconnus par CSS sont remboursés à 90 %, sans plafond, et la couverture d'urgence vaut dans le monde entier, transport d'urgence et rapatriement compris.
La protection juridique du patient en fait partie : CSS indique CHF 250 000 par cas en Europe et CHF 50 000 par cas hors d'Europe. Pour les traitements ambulatoires planifiés à l'étranger, la fiche mentionne 90 % jusqu'à CHF 250 000 par an. La recherche et le sauvetage sont plafonnés à CHF 100 000 par cas.
Plafonds à lire niveau par niveau dans le myFlex ambulatoire
Dans le myFlex ambulatoire, plusieurs postes dépendent du niveau. Pour les aides visuelles, la fiche cite CHF 150 par cas (moins de 19 ans) ou par année civile (dès 19 ans) et CHF 300 dans le niveau supérieur. Les traitements dentaires sont pris en charge à 50 %, jusqu'à CHF 1000 par année civile jusqu'à 18 ans et CHF 2000 dans le niveau supérieur.
L'orthodontie jusqu'à 20 ans est remboursée à 50 % jusqu'à CHF 12 000 par année civile, sans plafond dans le niveau supérieur. La psychothérapie auprès de thérapeutes reconnus par CSS l'est à 75 %, avec un maximum de CHF 1000 ou de CHF 3000 par an selon le niveau. Les prestations de maternité exigent au moins 365 jours d'assurance. Seules les conditions générales et les conditions du contrat font foi pour chaque chiffre.
Option d'amélioration, bonus et primes enfants
Une particularité mérite l'attention : CSS décrit une option d'amélioration qui permet d'étendre la couverture ambulatoire sans répondre à des questions de santé. Elle peut être utilisée tous les cinq ans, à 20, 25, 30 ans et ainsi de suite, jusqu'à 70 ans au maximum. Cette souplesse tranche avec la règle habituelle, selon laquelle toute extension de garantie passe par un nouveau questionnaire.
Dans l'assurance complémentaire CSS ambulatoire comme dans tous les contrats de ce type, une couverture plus large s'accompagne en principe d'une prime plus élevée, et il faut aussi tenir compte des délais d'attente, par exemple pour la maternité.
L'assureur parle aussi d'un bonus sans prestations perçues sur une période donnée, examiné chaque année et dépendant des résultats de l'entreprise : ce n'est donc pas un droit acquis. Les primes des enfants sont inférieures de 50 % dans l'assurance ambulatoire, et de 25 % dans l'assurance pour médecine alternative.
CSS médecine alternative : trois niveaux de plafond annuel
La CSS médecine alternative (myFlex) complète les cinq méthodes que l'assurance de base ne rembourse que lorsqu'un médecin les pratique. CSS rembourse 75 % des coûts, dès le premier franc, sans franchise, et sans certificat médical ni ordonnance : on peut s'adresser directement à un thérapeute.
Les maximums annuels pour les traitements ambulatoires et stationnaires et les produits thérapeutiques sont de CHF 1000 en Economy, CHF 3000 en Balance et CHF 10 000 en Premium. Pour les traitements à couverture restreinte, ils sont de CHF 200, CHF 600 et CHF 2000. La page recense environ 80 méthodes reconnues par CSS, dont l'acupuncture, les massages et l'ostéopathie.
Tarif maximal par unité de cinq minutes et thérapeutes reconnus
CSS verse sa part jusqu'à un tarif maximal par unité de traitement de cinq minutes ; si le thérapeute facture davantage, la différence reste à la charge de l'assuré. Pour la CSS médecine alternative, seuls les thérapeutes reconnus par CSS sont pris en compte, et un outil de recherche est proposé sur son site.
Le Registre de Médecine Empirique (RME) fournit pour sa part un guide qui renseigne sur le remboursement par les assureurs et permet de vérifier, assureur par assureur, quelles méthodes sont prises en compte. Avant la première séance, confirmez que le thérapeute et la méthode figurent bien dans la liste de votre contrat.
Changer de produit CSS sans examen de santé
D'après la page consacrée au passage, un changement vers les assurances myFlex, les assurances dentaires ou l'indemnité journalière est possible une fois par an, au 1er janvier. Pour les passages prévus dans les tableaux de l'assureur, aucun examen de santé n'est demandé ; si vous souhaitez augmenter votre couverture, un examen de santé devient nécessaire.
Pour une assurance complémentaire CSS déjà souscrite, par exemple, un assuré de la gamme CSS plus peut passer à l'hospitalisation myFlex Economy ou à l'ambulatoire myFlex Balance. Les clients d'INTRAS, société fusionnée avec CSS Assurance SA le 1er janvier 2022, disposent d'un tableau de correspondance distinct. La page ne précise pas de délai pour déposer la demande : renseignez-vous auprès de l'assureur.
Avis sur la complémentaire CSS : quoi comparer
Un avis sur la complémentaire CSS, ou sur CSS myFlex en général, raconte une expérience, pas votre contrat. Pour juger un produit CSS myFlex, mettez côte à côte votre niveau, les plafonds par poste, les délais d'attente, la part de remboursement et les listes de CSS (méthodes reconnues, thérapeutes agréés, aides visuelles).
Le choix du niveau dépend de l'usage réel. Un adulte qui consulte rarement un thérapeute n'a pas le même besoin qu'une famille dont un enfant suit un traitement orthodontique ou qu'une personne qui voyage souvent hors d'Europe. Le niveau Economy, Balance ou Premium se juge donc poste par poste, avec les montants de la fiche et non avec des moyennes.
Posez ensuite quelques questions concrètes : la couverture dépend-elle de l'âge ? L'option d'amélioration est-elle encore disponible pour vous ? Le thérapeute que vous consultez est-il reconnu ? Une offre écrite permet de conserver la trace des réponses.
Modification des conditions et résiliation d'une complémentaire
Les conditions d'une assurance complémentaire CSS, comme celles de tout contrat de ce type, peuvent évoluer. La Fédération romande des consommateurs rappelle, à partir d'un cas d'assuré, qu'une résiliation extraordinaire est possible à tout moment pour de justes motifs (article 35b LCA), tout en soulignant qu'il est parfois discutable qu'un changement constitue un juste motif lorsque les mêmes prestations restent obtenables ailleurs.
Dans tous les cas, ne résiliez une complémentaire CSS ou un autre contrat qu'après avoir obtenu l'acceptation d'une nouvelle couverture : en complémentaire, un nouvel assureur peut refuser ou poser des réserves.