FINMA Krankenzusatzversicherung: Aufsichtsbehörde, nicht Schiedsrichterin
Die FINMA ist die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht. Im Gesundheitsbereich ist ihre Rolle klar umrissen: Sie beaufsichtigt die privaten Krankenzusatzversicherungen, die unter das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) und das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) fallen. Sie führt keine Verträge, vergütet keine Rechnungen und verkauft keine Deckung.
Diese Klarstellung ist wichtig, denn viele Versicherte glauben, sie könnten der FINMA eine abgelehnte Vergütung vorlegen und so einen Entscheid erwirken. Die Behörde hält auf ihrer Seite für Betroffene jedoch fest, dass privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherten von den Gerichten entschieden werden. Ihre Aufgabe ist der Schutz der Versicherten vor Missbräuchen von Versicherungsunternehmen im kollektiven Sinn.
Die FINMA Aufsicht gilt also dem Unternehmen und seinen Produkten, nicht dem einzelnen Dossier. Aus dieser Logik ergibt sich alles Weitere: wer Prämien kontrolliert, was eine Meldung bewirkt und weshalb bei einem Streit mit dem Versicherer eine Ombudsstelle oder ein Gerichtsverfahren nötig bleibt und nicht allein die FINMA Krankenzusatzversicherung zuständig ist.
Aufsicht über Zusatzversicherungen: Bewilligung, Geschäftsplan und Produktkontrolle
Die FINMA Aufsicht beginnt mit einer Bewilligung: Wer in der Schweiz eine Krankenzusatzversicherung anbieten will, braucht sie. Die Aufsicht über Zusatzversicherungen ist damit streng an den Marktzugang geknüpft. Nach Angaben der FINMA setzt sie unter anderem eine detaillierte Beschreibung der geplanten Tätigkeit, den Geschäftsplan, Anforderungen an das Eigenkapital und Voraussetzungen für die leitenden Personen voraus. Die Bewilligung wird nur erteilt, wenn der Schutz der Versicherten vor Missbräuchen und vor dem Insolvenzrisiko gewährleistet ist.
Die Behörde beschreibt zudem eine präventive Produktkontrolle. Verträge dürfen erst abgeschlossen werden, nachdem die FINMA Prämien und Versicherungsbedingungen genehmigt hat. Gemäss Artikel 38 VAG müssen die Prämien in einem Rahmen bleiben, der die Versicherten vor Missbrauch schützt und die Solvenz des Versicherers sichert. Betragsmässige Schwellen nennt die FINMA dazu nicht.
Betroffen sind laut FINMA die Versicherungszweige B2 «Krankheit» im Schadenversicherungsbereich und A5 «Krankenversicherung» im Lebensversicherungsbereich. Diese technischen Kategorien ordnen die Tätigkeit der bewilligten Unternehmen ein; für Versicherte, die Angebote vergleichen, haben sie keine unmittelbare praktische Bedeutung.
FINMA und BAG: Wer beaufsichtigt Zusatz- und Grundversicherung
Die Aufteilung lässt sich einfach merken. Die FINMA überwacht die Zusatzversicherung, während das BAG für die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG zuständig ist. Krankenkassen und kleine Versicherer, die beide Versicherungsarten in einer Einheit führen, unterstehen der institutionellen Aufsicht des BAG; der Bereich der FINMA beschränkt sich auf das VAG.
Für Versicherte bedeutet das zwei getrennte Regime. In der Grundversicherung muss der Versicherer die versicherungspflichtige Person aufnehmen, und die Prämie wird vom BAG genehmigt. In der Zusatzversicherung kontrolliert die FINMA vorab Prämien und Bedingungen, doch jeder Versicherer gestaltet seine Leistungen frei, darf Gesundheitsfragen stellen und über die Annahme eines Antrags entscheiden.
Die Unterscheidung verhindert, dass man sich an die falsche Stelle wendet. Eine Frage zu Franchise, Selbstbehalt oder Prämienverbilligung in der Grundversicherung gehört nicht zur FINMA. Die FINMA Krankenzusatzversicherung ist also nie mit der Grundversicherung zu verwechseln. Umgekehrt kann der Verdacht auf eine wiederholte Tarifpraxis eines Versicherers bei einem freiwilligen Spital- oder Zahnprodukt die Versicherungsaufsicht durchaus interessieren.
Missbrauch der FINMA melden: Vorgehen und Grenzen
Vorab empfiehlt die FINMA, direkt den Versicherer zu kontaktieren und sich an dessen Geschäftsleitung zu wenden: Viele Probleme lassen sich so lösen. Genügt das nicht, kann man die Behörde informieren und den Sachverhalt klar und transparent schriftlich schildern, am besten über das Meldeformular für mögliche Finanzmarktrechtsverletzungen. Beizulegen sind Kopien der Police und, falls vorhanden, die schriftliche Stellungnahme des Versicherers.
Als Missbrauch gilt für die FINMA namentlich eine Benachteiligung, die sich wiederholt oder eine grosse Zahl von Personen treffen kann, sowie eine deutliche, nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung. Eine einzelne Meinungsverschiedenheit über eine Rechnung fällt deshalb nicht von selbst darunter, auch wenn sie berechtigt sein kann und auf anderem Weg behandelt wird.
Die Grenzen sind ausdrücklich genannt. Wer einen Missbrauch der FINMA melden möchte, muss wissen: Wer meldet, erhält keinen Zugang zu den Abklärungen der FINMA, und die Meldung verleiht keine Parteistellung. Einen Missbrauch der FINMA zu melden, ersetzt weder Ombudsstelle noch Gericht. Die Hinweise dienen laut Behörde dem Kampf gegen Missbräuche in der Branche, und über laufende Abklärungen informiert die FINMA Privatpersonen nicht.
Streit mit dem Versicherer: Ombudsstelle, Gericht und Fristen
Für einen individuellen Streit um eine Zusatzversicherung verweist die FINMA auf die Ombudsstelle Krankenversicherung. Diese erklärt, sie sei für Streitigkeiten über Zusatzversicherungen nach VVG zuständig, und ihre Beratung ist kostenlos. Sie greift nicht ein, wenn die Kasse bereits verfügt hat oder ein Gerichtsverfahren läuft, und Forderungen unter 100 Franken bearbeitet sie nicht.
Der Ombudsman der Privatversicherung und der Suva ist dagegen Versicherern vorbehalten, die seiner Stiftung angeschlossen sind. Auf seiner Website steht, dass Anliegen zu Krankenkassen, auch zu deren Zusatzversicherungen, nicht in seine Zuständigkeit fallen und man sich an die Ombudsstelle Krankenversicherung wenden muss.
Bleibt der Rechtsweg. Nach Angaben der FINMA können Streitigkeiten über Zusatzversicherungen in einem vereinfachten Verfahren vor Gericht gebracht werden, wobei beim Schlichtungs- und Entscheidverfahren in der Regel keine Gerichtskosten anfallen. Wichtig: Eine Anfrage bei der Ombudsstelle unterbricht weder Verjährungs- noch Verwirkungs- oder Gerichtsfristen, für deren Einhaltung die versicherte Person selbst verantwortlich bleibt.
Was die FINMA vor Vertragsabschluss und Kündigung rät
In einer Artikelserie zu den Zusatzversicherungen empfiehlt die Behörde, vor dem Abschluss die allgemeinen und die zusätzlichen Versicherungsbedingungen zu lesen. Einzelheiten wie die gedeckten Kliniken, Therapeuten oder Methoden können in separaten Listen stehen, die der Versicherer einseitig anpassen darf, solange der Kern der Deckung erhalten bleibt.
Vor einer teuren Behandlung rät die FINMA, die übernommenen Kosten zu klären und eine Kostengutsprache zu verlangen, die der Versicherer schriftlich bestätigen muss. Fehlt ein Vertrag zwischen Versicherer und Leistungserbringer, kann der Versicherer einen Höchstbetrag nennen oder die Übernahme sogar verweigern. Rechnungen sollten sorgfältig geprüft werden.
Zur Kündigung hält die Behörde fest, dass man nach drei Jahren auf das Ende des Versicherungsjahres kündigen kann, unabhängig von der ursprünglich vereinbarten Dauer, mit drei Monaten Frist und schriftlich. Das Versicherungsjahr endet nicht zwingend am 31. Dezember; massgebend sind die Vertragsunterlagen. Bei einem Wechsel sollte man die Bestätigung des neuen Versicherers abwarten, bevor man den alten Vertrag kündigt, um eine Deckungslücke zu vermeiden.
Was die FINMA nicht tut: Tarifvergleich, Beratung und Entschädigung
Die FINMA veröffentlicht keinen Prämienvergleich für Zusatzversicherungen, empfiehlt keinen Versicherer und legt keine Preise fest: Jedes Unternehmen berechnet seine Tarife, die nach den Regeln des VAG geprüft werden. Zur medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung oder zur Qualität einer Klinik äussert sie sich nicht.
Sie ist auch kein Entschädigungsfonds. Wer eine Vergütung für geschuldet hält, klärt dies im Gespräch mit dem Versicherer, über die Ombudsstelle und gegebenenfalls vor Gericht. Eine Meldung an die Aufsicht kann diese Schritte ergänzen, aber nicht ersetzen; bei einem Streit mit dem Versicherer bleibt die FINMA Krankenzusatzversicherung eine Ergänzung.
Für den Vergleich von Leistungen und Prämien gibt es andere Quellen: die Produktblätter der Versicherer, anerkannte Vergleichsdienste und die Einschätzung einer unabhängigen Beratung. Das sind die Grenzen der FINMA Krankenzusatzversicherung: Sie kontrolliert, sie entscheidet nicht über Einzelfälle. Massgebend sind in jedem Fall die Zahlen und Bedingungen Ihres Vertrags, die Sie bei Ihrem Versicherer überprüfen sollten.