FINMA assurance complémentaire : une autorité de surveillance, pas un arbitre
La FINMA est l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers. Dans le domaine de la santé, son champ est précis : elle surveille les assurances maladie complémentaires, c'est-à-dire celles qui relèvent de la loi sur la surveillance des assurances (LSA) et de la loi sur le contrat d'assurance (LCA). Elle ne gère aucun contrat, ne rembourse aucune facture et ne vend aucune couverture.
Cette précision compte, car beaucoup d'assurés s'imaginent pouvoir lui soumettre un refus de remboursement pour obtenir un jugement. Or la FINMA l'écrit clairement sur sa page destinée aux personnes en difficulté : les litiges de droit privé entre l'assureur et l'assuré sont du ressort des tribunaux. Son rôle est de protéger les assurés contre les abus des entreprises d'assurance, au sens collectif du terme.
La surveillance de la FINMA concerne donc l'entreprise et ses produits, pas la décision prise dans votre dossier. C'est cette logique qui explique tout le reste : qui contrôle les primes, ce que signifie un signalement et pourquoi un litige avec l'assureur passe par une médiation ou une procédure judiciaire, jamais par la seule FINMA assurance complémentaire.
Surveillance de la FINMA : autorisation, plan d'exploitation et contrôle des produits
Tout commence par une autorisation. Dans le champ FINMA assurance complémentaire, une entreprise doit l'obtenir pour proposer une assurance maladie complémentaire en Suisse. Selon la FINMA, elle suppose notamment une description détaillée de l'activité prévue, le plan d'exploitation, des exigences en matière de fonds propres et des conditions applicables aux personnes dirigeantes. L'autorisation n'est accordée que si la protection des assurés contre les abus et contre le risque d'insolvabilité est garantie.
L'autorité décrit aussi un contrôle préventif des produits. Les contrats ne peuvent être conclus qu'après l'approbation par la FINMA des primes et des conditions d'assurance. Selon l'article 38 de la LSA, les primes doivent rester dans des limites qui protègent les assurés contre les abus et qui garantissent la solvabilité de l'assureur. La FINMA ne donne, à ce sujet, ni montant ni seuil chiffré.
Les branches d'assurance concernées sont, d'après la FINMA, la branche B2 « Maladie », qui relève de l'assurance dommages, et la branche A5 « Assurance-maladie », qui relève de l'assurance-vie. Ces catégories techniques servent à classer l'activité des entreprises autorisées ; elles n'ont pas de conséquence pratique immédiate pour un assuré qui compare des offres.
FINMA et OFSP : autorité de surveillance des assurances et assurance de base
La répartition est simple à retenir. La FINMA surveille l'assurance complémentaire, tandis que l'OFSP est responsable de l'assurance obligatoire des soins régie par la LAMal. Les caisses-maladie, ou les petits assureurs qui proposent les deux types d'assurance dans une même entité, relèvent de la surveillance institutionnelle de l'OFSP, et le périmètre de la FINMA se limite au domaine de la LSA.
Pour l'assuré, cela se traduit par deux régimes distincts. Dans l'assurance de base, l'assureur doit accepter la personne tenue de s'assurer et la prime est approuvée par l'OFSP. En complémentaire, c'est la FINMA qui contrôle préventivement les primes et les conditions, mais chaque assureur reste libre de concevoir ses garanties, de questionner l'état de santé et de décider d'accepter ou non une demande.
Cette distinction évite de se tromper d'interlocuteur. Une question sur la franchise, la quote-part ou la réduction de primes de l'assurance obligatoire ne relève pas de la FINMA. À l'inverse, un doute sur une pratique tarifaire répétée d'un assureur à propos d'un produit hospitalier ou dentaire facultatif peut, lui, intéresser l'autorité de surveillance des assurances. Autrement dit, la FINMA assurance complémentaire ne se confond jamais avec l'OFSP et l'assurance de base.
Signaler un abus à la FINMA : procédure et limites
Avant tout, la FINMA conseille de contacter directement l'assureur et de s'adresser à sa direction : de nombreux problèmes se règlent ainsi. Si ce n'est pas suffisant, on peut informer l'autorité en exposant les faits de manière claire, par écrit, au moyen du formulaire d'annonce prévu à cet effet. Il faut y joindre une copie des polices d'assurance et, si elle existe, la prise de position écrite de l'assureur.
Pour la FINMA, un abus désigne notamment un préjudice qui se répète ou qui peut toucher un grand nombre de personnes, ainsi qu'une inégalité de traitement marquée et injustifiable. Un désaccord isolé sur une facture n'entre donc pas, en soi, dans cette définition, même s'il reste légitime. En cas de litige avec l'assureur sur un remboursement précis, d'autres voies existent. Signaler un abus à la FINMA ne remplace ni la médiation ni le tribunal, et inversement.
Les limites sont explicites. Pour signaler un abus à la FINMA, il faut savoir que la personne qui signale n'a pas accès aux investigations de la FINMA, et le signalement ne lui confère pas la qualité de partie. Selon l'autorité, les indices transmis servent la lutte contre les abus dans le secteur, et la FINMA n'informe pas les particuliers de l'avancement de ses éventuelles clarifications.
Litige avec l'assureur : médiation, tribunal et délais
Pour un désaccord individuel sur une complémentaire, la FINMA renvoie à l'Office de médiation de l'assurance-maladie. Sa version allemande indique qu'il est compétent pour les différends relatifs aux assurances complémentaires selon la LCA, et ses services sont gratuits. Il n'intervient pas si la caisse a déjà rendu une décision, si une procédure judiciaire est en cours, et il ne traite pas les créances inférieures à 100 francs.
L'Ombudsman de l'assurance privée et de la SUVA est, lui, réservé aux entreprises affiliées à sa fondation. Il indique sur son site que les requêtes liées aux caisses-maladie, assurances complémentaires comprises, ne relèvent pas de sa compétence et qu'il faut alors s'adresser à l'Office de médiation de l'assurance-maladie.
Reste la voie judiciaire. Selon la FINMA, les litiges portant sur les assurances complémentaires peuvent être portés devant les tribunaux selon une procédure simplifiée, et la conciliation comme la décision sont en règle générale sans frais de justice. Attention : une demande de médiation n'interrompt ni prescription, ni délais de péremption, ni délais judiciaires, dont le respect reste de la responsabilité de l'assuré.
Ce que la FINMA conseille avant de signer ou de résilier un contrat
Dans une série d'articles consacrée aux assurances complémentaires, l'autorité recommande de lire les conditions générales et les conditions complémentaires avant de souscrire. Certains détails, comme les cliniques, thérapeutes ou méthodes couverts, peuvent figurer sur des listes séparées que l'assureur peut adapter seul, à condition de conserver l'essentiel de la couverture.
Avant un traitement coûteux, la FINMA invite à vérifier les frais pris en charge et à demander une garantie de prise en charge, que l'assureur doit confirmer par écrit. Sans contrat entre l'assureur et le prestataire, l'assureur peut indiquer un montant maximal de prise en charge, voire refuser de couvrir les coûts. Les factures doivent aussi être contrôlées attentivement.
Pour la résiliation, l'autorité indique qu'après trois ans l'assuré peut résilier pour la fin de l'année d'assurance, quelle que soit la durée convenue au départ, avec un préavis de trois mois et par écrit. L'année d'assurance ne se termine pas forcément le 31 décembre : les documents contractuels font foi. En cas de changement d'assureur, mieux vaut attendre la confirmation du nouvel assureur avant de résilier l'ancien contrat, afin d'éviter une absence de couverture.
Ce que la FINMA ne fait pas : tarifs, conseil et indemnisation
La FINMA ne publie pas de comparatif des primes de complémentaires, ne recommande aucun assureur et ne fixe pas de prix : chaque entreprise calcule ses tarifs, que l'autorité approuve ou non selon les règles de la LSA. Elle ne rend aucun avis sur la nécessité médicale d'un traitement ni sur la qualité d'une clinique.
Elle n'est pas non plus un fonds d'indemnisation. Si vous estimez qu'un remboursement vous est dû, l'issue passe par la discussion avec l'assureur, la médiation, puis le cas échéant la justice, la FINMA assurance complémentaire n'intervenant pas à leur place. Un signalement à l'autorité peut compléter ces démarches, mais il ne les remplace pas.
Pour comparer des garanties ou des primes, d'autres sources existent : les fiches produits des assureurs, les comparateurs reconnus et l'avis d'un conseiller indépendant. Voilà les limites de la FINMA assurance complémentaire : elle contrôle, elle ne tranche pas. Dans tous les cas, les chiffres et les conditions à retenir sont ceux de votre contrat, à vérifier auprès de votre assureur.